Η Γενικευμένη Αγχώδης Διαταραχή συχνά περιγράφεται ως μια κατάσταση επίμονης και υπερβολικής ανησυχίας που αφορά πολλούς διαφορετικούς τομείς της ζωής: την εργασία, την υγεία, τις οικονομικές υποχρεώσεις, τις σχέσεις, την οικογένεια, το μέλλον ή ακόμη και συνηθισμένα γεγονότα της καθημερινότητας. Ο άνθρωπος δυσκολεύεται να ελέγξει την ανησυχία του, βρίσκεται σε συνεχή εσωτερική ένταση και συχνά αισθάνεται ότι ο νους του δεν μπορεί να σταματήσει να αναζητά τι μπορεί να πάει στραβά. Μπορεί να εμφανίζονται ευερεθιστότητα, δυσκολία συγκέντρωσης, διαταραχές του ύπνου, μυϊκή ένταση, κόπωση και μια μόνιμη αίσθηση εγρήγορσης. Ωστόσο, μια ψυχαναλυτική κατανόηση της γενικευμένης αγχώδους διαταραχής δεν περιορίζεται στην καταγραφή αυτών των συμπτωμάτων. Το κρίσιμο ερώτημα δεν είναι μόνο για ποιο πράγμα ανησυχεί ο άνθρωπος, αλλά ποια ψυχική λειτουργία επιτελεί η ίδια η ανησυχία.

Το άγχος, από ψυχαναλυτική άποψη, δεν αποτελεί απλώς ένα δυσάρεστο συναίσθημα που πρέπει να εξαλειφθεί. Αποτελεί σήμα. Προειδοποιεί το Εγώ ότι κάτι ψυχικά επικίνδυνο πλησιάζει στη συνείδηση: μια επιθυμία, μια φαντασίωση, μια επιθετική παρόρμηση, μια σύγκρουση, ένας φόβος απώλειας, μια εμπειρία εξάρτησης, μια απειλή εγκατάλειψης ή μια εσωτερική κατάσταση που δεν μπορεί ακόμη να γίνει ανεκτή και να αναπαρασταθεί ψυχικά. Η εξωτερική ανησυχία μπορεί επομένως να είναι μόνο η ορατή επιφάνεια μιας πολύ βαθύτερης εσωτερικής διεργασίας.

Ο Freud, ήδη από τις πρώτες προσπάθειές του να κατανοήσει το άγχος και αργότερα στην αναθεωρημένη θεωρία του, το συνέδεσε στενά με την εμπειρία του ψυχικού κινδύνου. Στη μεταγενέστερη σύλληψή του, το άγχος λειτουργεί ως σήμα προς το Εγώ: προειδοποιεί ότι μια κατάσταση, εξωτερική ή εσωτερική, απειλεί να επαναφέρει μια προηγούμενη εμπειρία αβοηθησίας. Το Εγώ κινητοποιεί τότε άμυνες προκειμένου να εμποδίσει την πλήρη ανάδυση αυτού που βιώνεται ως επικίνδυνο. Υπό αυτή την έννοια, το άγχος δεν είναι ένα τυχαίο ψυχικό συμβάν. Είναι μέρος ενός συστήματος προστασίας.

Στη γενικευμένη αγχώδη διαταραχή, όμως, αυτό το σύστημα φαίνεται να βρίσκεται σχεδόν μόνιμα σε λειτουργία. Ο ψυχικός κίνδυνος δεν εντοπίζεται εύκολα σε ένα συγκεκριμένο αντικείμενο. Δεν υπάρχει απαραίτητα ένας σαφής φόβος, όπως συμβαίνει στη φοβία, ούτε μια αιφνίδια κορύφωση τρόμου, όπως στη διαταραχή πανικού. Υπάρχει περισσότερο μια διάχυτη προσδοκία ότι κάτι κακό μπορεί να συμβεί. Μόλις επιλυθεί ένα αντικείμενο ανησυχίας, εμφανίζεται ένα άλλο. Μια ιατρική εξέταση είναι φυσιολογική, αλλά σύντομα προκύπτει ένας διαφορετικός φόβος. Ένα επαγγελματικό ζήτημα διευθετείται, αλλά η σκέψη μετακινείται σε μια οικονομική δυσκολία. Ένα αγαπημένο πρόσωπο φτάνει ασφαλές στον προορισμό του, αλλά η ανακούφιση διαρκεί λίγο πριν εμφανιστεί η επόμενη πιθανή απειλή.

Αυτό ακριβώς το χαρακτηριστικό έχει ιδιαίτερη ψυχαναλυτική σημασία. Εάν το άγχος προκαλούνταν αποκλειστικά από τα εξωτερικά γεγονότα, η επίλυσή τους θα έπρεπε να οδηγεί σε σχετικά σταθερή ανακούφιση. Όταν όμως τα αντικείμενα της ανησυχίας αλλάζουν διαρκώς ενώ η ίδια η αγχώδης κατάσταση παραμένει, δημιουργείται η υπόθεση ότι το εξωτερικό αντικείμενο λειτουργεί ως φορέας μιας εσωτερικής αγωνίας που προηγείται αυτού.

Η ανησυχία ως ψυχική άμυνα

Μία από τις σημαντικότερες διακρίσεις είναι εκείνη ανάμεσα στο άγχος και στην ανησυχία. Το άγχος μπορεί να είναι άμορφο, σωματικό και δύσκολο να αναπαρασταθεί. Η ανησυχία, αντίθετα, έχει συνήθως περιεχόμενο. «Κι αν αρρωστήσω;», «Κι αν χάσω τη δουλειά μου;», «Κι αν συμβεί κάτι στο παιδί μου;», «Κι αν έκανα λάθος;», «Κι αν ο άλλος θυμώσει μαζί μου;». Η σκέψη φαίνεται να εξηγεί το συναίσθημα. Ψυχικά όμως μπορεί να συμβαίνει και το αντίστροφο: το συναίσθημα υπάρχει ήδη και η σκέψη έρχεται να του δώσει ένα αντικείμενο.

Η αδιάκοπη ανησυχία μπορεί τότε να λειτουργεί παραδόξως ως άμυνα απέναντι σε ακόμη πιο δύσκολες ψυχικές εμπειρίες. Είναι συχνά ευκολότερο να σκέφτεται κάποιος επί ώρες αν θα χάσει τη δουλειά του παρά να αισθανθεί την εξάρτησή του από έναν σημαντικό άνθρωπο. Είναι ευκολότερο να εξετάζει όλες τις πιθανότητες ενός μελλοντικού προβλήματος παρά να έρθει σε επαφή με θυμό απέναντι σε κάποιον που αγαπά. Είναι ευκολότερο να φοβάται ότι θα συμβεί μια καταστροφή παρά να αναγνωρίσει μια εσωτερική αίσθηση απώλειας, ενοχής ή εγκατάλειψης.

Η σκέψη αποκτά έτσι έναν σχεδόν καταναγκαστικό χαρακτήρα. Ο άνθρωπος προσπαθεί να προβλέψει, να υπολογίσει, να οργανώσει και να ελέγξει. Η ψυχική οικονομία στηρίζεται στην υπόθεση ότι εάν όλες οι πιθανότητες εξεταστούν εγκαίρως, ο κίνδυνος μπορεί να αποτραπεί. Η αβεβαιότητα γίνεται εξαιρετικά δύσκολο να γίνει ανεκτή, επειδή δεν βιώνεται απλώς ως έλλειψη γνώσης αλλά ως απώλεια ελέγχου.

Η ανάγκη ελέγχου και η δυσανεξία στην αβεβαιότητα

Πολλοί άνθρωποι με γενικευμένο άγχος προσπαθούν να οργανώσουν λεπτομερώς τη ζωή τους. Προβλέπουν πιθανά προβλήματα, επανεξετάζουν αποφάσεις, ζητούν διαβεβαιώσεις, σκέφτονται εναλλακτικά σενάρια και δυσκολεύονται να αφήσουν γεγονότα να εξελιχθούν χωρίς συνεχή νοητική επεξεργασία. Από έξω, αυτό μπορεί να μοιάζει με υπευθυνότητα, προνοητικότητα ή τελειοθηρία. Σε ορισμένες περιπτώσεις πράγματι είναι. Όταν όμως η ανάγκη πρόβλεψης γίνεται ανελαστική και η απουσία βεβαιότητας προκαλεί έντονη αγωνία, ο έλεγχος έχει αποκτήσει αμυντική λειτουργία.

Η ανάγκη αυτή μπορεί να συνδέεται με πρώιμες εμπειρίες κατά τις οποίες το περιβάλλον δεν βιώθηκε ως επαρκώς προβλέψιμο ή ψυχικά διαθέσιμο. Ένα παιδί δεν χρειάζεται ένα τέλειο περιβάλλον. Χρειάζεται όμως, όπως υπογράμμισε ο Winnicott, ένα αρκετά καλό περιβάλλον που να μπορεί να συγκρατεί τις πρώιμες αγωνίες και να προσφέρει μια βασική εμπειρία συνέχειας. Όταν αυτή η λειτουργία δεν είναι επαρκής ή όταν το παιδί βιώνει επανειλημμένα ότι πρέπει το ίδιο να παρακολουθεί το περιβάλλον, μπορεί να αναπτυχθεί μια ιδιαίτερα ισχυρή ανάγκη επαγρύπνησης.

Ο ενήλικος τότε μπορεί να συνεχίζει, με πολύ πιο σύνθετους τρόπους, να κάνει αυτό που κάποτε ήταν ψυχικά αναγκαίο: να παρακολουθεί συνεχώς τι συμβαίνει γύρω του. Ποιος είναι θυμωμένος; Τι μπορεί να αλλάξει; Τι ξέχασα; Τι πρέπει να προλάβω; Τι μπορεί να συμβεί αύριο; Η εγρήγορση δεν είναι πλέον απλώς αντίδραση σε έναν πραγματικό κίνδυνο. Έχει μετατραπεί σε τρόπο ύπαρξης.

Άγχος, εξάρτηση και φόβος απώλειας

Πίσω από πολλές μορφές χρόνιου άγχους βρίσκεται η δυσκολία ανοχής της εξάρτησης. Ο άνθρωπος χρειάζεται τους άλλους, αλλά η ίδια αυτή ανάγκη μπορεί να βιώνεται ως επικίνδυνη. Όσο περισσότερο σημαντικός γίνεται κάποιος, τόσο μεγαλύτερη γίνεται και η δυνατότητα να χαθεί. Η αγάπη δημιουργεί αναπόφευκτα ευαλωτότητα.

Σε αυτή την περίπτωση η ανησυχία μπορεί να οργανώνεται γύρω από την ασφάλεια των αγαπημένων προσώπων. Ο άνθρωπος τηλεφωνεί, ελέγχει, περιμένει μηνύματα, φαντάζεται ατυχήματα ή ασθένειες. Το φαινόμενο μπορεί να φαίνεται απλώς ως υπερβολικός φόβος για την ασφάλεια του άλλου. Σε βαθύτερο επίπεδο, όμως, μπορεί να αφορά τη δυσκολία του ίδιου του υποκειμένου να αντέξει την απόσταση, την αυτονομία του αντικειμένου και το γεγονός ότι δεν μπορεί να ελέγξει πλήρως ούτε την παρουσία ούτε την επιβίωσή του.

Η θεωρία των αντικειμενοτρόπων σχέσεων επέκτεινε σημαντικά την κατανόηση αυτών των καταστάσεων. Για την Klein, οι πρώιμες αγωνίες συνδέονται με τις σχέσεις του βρέφους με τα εσωτερικευμένα αντικείμενα, με φόβους καταδίωξης, απώλειας και καταστροφής του αγαπημένου αντικειμένου. Η επιθετικότητα, η αγάπη και η ενοχή δεν υπάρχουν σε ξεχωριστά ψυχικά διαμερίσματα. Ο άνθρωπος μπορεί να φοβάται για εκείνον που αγαπά ακριβώς επειδή απέναντί του υπάρχουν ταυτόχρονα θυμός, απογοήτευση και επιθετικές φαντασιώσεις.

Έτσι, ορισμένες καταστροφικές σκέψεις δεν αφορούν μόνο τον φόβο ότι κάτι θα συμβεί. Μπορεί να συνδέονται και με την ασυνείδητη ενοχή ότι η ίδια η επιθετικότητα του υποκειμένου θα μπορούσε να προκαλέσει την καταστροφή. Η εξωτερική καταστροφή γίνεται τότε ψυχική αναπαράσταση μιας εσωτερικής σύγκρουσης.

Η εσωτερική απειλή και τα εσωτερικά αντικείμενα

Ο αγχώδης άνθρωπος συχνά περιγράφει τον κόσμο ως γεμάτο πιθανές απειλές. Ψυχαναλυτικά, όμως, έχει σημασία να διερευνηθεί και ο εσωτερικός κόσμος μέσα στον οποίο αυτές οι απειλές αποκτούν τη συγκεκριμένη έντασή τους.

Ένα αυστηρό, επικριτικό ή τιμωρητικό εσωτερικό αντικείμενο μπορεί να διατηρεί το άτομο σε συνεχή ετοιμότητα. Το λάθος δεν είναι απλώς λάθος· μπορεί να βιώνεται ως απόδειξη ανεπάρκειας. Η αποτυχία δεν είναι ένα συγκεκριμένο γεγονός· απειλεί συνολικά την αυτοεκτίμηση. Η δυσαρέσκεια του άλλου μπορεί να βιώνεται ως προάγγελος απόρριψης. Η αβεβαιότητα μιας σχέσης μπορεί να βιώνεται ως επικείμενη εγκατάλειψη.

Η Anna Freud περιέγραψε συστηματικά τον τρόπο με τον οποίο το Εγώ χρησιμοποιεί αμυντικούς μηχανισμούς προκειμένου να αντιμετωπίσει τόσο τις απαιτήσεις των ενορμήσεων όσο και τις απειλές που προέρχονται από την εξωτερική πραγματικότητα και το Υπερεγώ. Στη γενικευμένη αγχώδη λειτουργία μπορεί να συναντήσουμε ποικίλες άμυνες: διανοητικοποίηση, απομόνωση του συναισθήματος, μετατόπιση, αντιδραστικούς σχηματισμούς, ακύρωση, προβολή ή υπερβολική προσπάθεια ελέγχου. Η συγκεκριμένη άμυνα δεν είναι ίδια σε όλους. Αυτό που έχει σημασία είναι να κατανοηθεί ποιο συναίσθημα ή ποια σύγκρουση προσπαθεί να κρατήσει μακριά από τη συνείδηση.

Όταν το συναίσθημα μετατρέπεται σε σκέψη

Ένα χαρακτηριστικό της γενικευμένης αγχώδους διαταραχής είναι ότι ο άνθρωπος μπορεί να σκέφτεται ασταμάτητα χωρίς να αισθάνεται ότι πραγματικά κατανοεί τι του συμβαίνει. Υπάρχει τεράστια ποσότητα νοητικής δραστηριότητας, αλλά όχι αναγκαστικά αντίστοιχη ψυχική επεξεργασία.

Η διάκριση αυτή είναι κρίσιμη. Η σκέψη δεν αποτελεί πάντοτε επεξεργασία του συναισθήματος. Μπορεί να αποτελεί τρόπο αποφυγής του. Ο άνθρωπος αναλύει όλες τις πιθανές εκβάσεις ενός γεγονότος, αλλά δυσκολεύεται να αναγνωρίσει ότι αισθάνεται θυμό. Εξετάζει επί ώρες μια επαγγελματική απόφαση, αλλά δεν μπορεί να αισθανθεί πόσο φοβάται την αποτυχία. Ανησυχεί αδιάκοπα για την υγεία ενός αγαπημένου προσώπου, αλλά δεν μπορεί να σκεφτεί την πιθανότητα της απώλειάς του.

Η συμβολή του Bion είναι ιδιαίτερα σημαντική εδώ. Η ψυχική ανάπτυξη προϋποθέτει την ικανότητα οι ακατέργαστες συναισθηματικές εμπειρίες να μετασχηματίζονται σε στοιχεία που μπορούν να γίνουν αντικείμενο σκέψης. Όταν αυτή η λειτουργία δυσκολεύεται, η εμπειρία μπορεί να παραμένει αδιαφοροποίητη, σωματοποιημένη ή να μετατρέπεται σε ατέρμονη νοητική δραστηριότητα χωρίς πραγματικό συμβολισμό. Από αυτή την οπτική, η αγχώδης σκέψη μπορεί να είναι ταυτόχρονα προσπάθεια σκέψης και άμυνα απέναντι στη σκέψη: υπάρχει συνεχής νοητική κίνηση, αλλά αποφεύγεται ακριβώς εκείνο που θα έπρεπε να γίνει πραγματικά αντικείμενο ψυχικής επεξεργασίας.

Το σώμα που παραμένει σε επιφυλακή

Το γενικευμένο άγχος δεν είναι μόνο γνωστική εμπειρία. Το σώμα συμμετέχει ενεργά. Μυϊκή ένταση, σφίξιμο, πονοκέφαλοι, γαστρεντερικές ενοχλήσεις, ταχυκαρδία, κόπωση και δυσκολίες στον ύπνο μπορούν να αποτελούν μέρος μιας παρατεταμένης κατάστασης εγρήγορσης.

Από ψυχαναλυτική σκοπιά, δεν είναι χρήσιμο να αντιμετωπίζουμε το σώμα και τον ψυχισμό ως δύο ανεξάρτητα συστήματα. Το σώμα μπορεί να γίνεται τόπος έκφρασης μιας εμπειρίας που δεν έχει αποκτήσει ακόμη επαρκή ψυχική αναπαράσταση. Αυτό δεν σημαίνει ότι κάθε σωματικό σύμπτωμα είναι «ψυχολογικό» ούτε ότι πρέπει να παραμελείται η ιατρική διερεύνηση. Σημαίνει ότι, όταν οργανικά αίτια έχουν διερευνηθεί κατάλληλα, αξίζει να εξεταστεί και η ψυχική σημασία της χρόνιας σωματικής έντασης.

Ο άνθρωπος μπορεί να λέει ότι δεν συμβαίνει τίποτε συγκεκριμένο, ενώ το σώμα του συμπεριφέρεται σαν να περιμένει διαρκώς μια επίθεση. Το σώμα βρίσκεται σε ετοιμότητα πριν ακόμη ο νους μπορέσει να ονομάσει αυτό για το οποίο βρίσκεται σε ετοιμότητα.

Δεν υπάρχει μία ψυχαναλυτική προσωπικότητα του γενικευμένου άγχους

Η ίδια συμπτωματολογία μπορεί να εμφανιστεί σε ανθρώπους με πολύ διαφορετική ψυχική οργάνωση. Αυτό αποτελεί ουσιώδες σημείο και αποτρέπει μια απλουστευτική σύνδεση ανάμεσα σε διάγνωση και προσωπικότητα.

Σε έναν σχετικά νευρωτικά οργανωμένο άνθρωπο, το γενικευμένο άγχος μπορεί να προκύπτει κυρίως από συγκρούσεις ανάμεσα σε επιθυμίες, απαγορεύσεις και ενοχές. Σε έναν άλλον, μπορεί να συνδέεται περισσότερο με ναρκισσιστική ευαλωτότητα και φόβο αποτυχίας ή ταπείνωσης. Σε έναν τρίτο, μπορεί να αφορά βαθύτερους φόβους εγκατάλειψης, διάλυσης ή απώλειας του αντικειμένου. Η φαινομενολογικά ίδια πρόταση —«φοβάμαι συνέχεια ότι κάτι θα πάει στραβά»— μπορεί επομένως να έχει εντελώς διαφορετική ψυχική σημασία.

Η συμβολή του Kernberg στη μελέτη της οργάνωσης της προσωπικότητας είναι σημαντική ακριβώς επειδή επιτρέπει να διαχωριστεί το εμφανές σύμπτωμα από τη βαθύτερη δομή του ψυχισμού. Η θεραπεία δεν μπορεί να σχεδιαστεί αποκλειστικά με βάση το γεγονός ότι δύο άνθρωποι πληρούν τα ίδια διαγνωστικά κριτήρια. Χρειάζεται να εξεταστούν η συνοχή της ταυτότητας, η ποιότητα των αντικειμενοτρόπων σχέσεων, η φύση των αμυντικών μηχανισμών, η ικανότητα ελέγχου των παρορμήσεων, η επαφή με την πραγματικότητα και ο τρόπος με τον οποίο οργανώνεται η αυτοεκτίμηση.

Η διάγνωση περιγράφει ένα σύνολο συμπτωμάτων. Δεν περιγράφει από μόνη της τον άνθρωπο που τα παρουσιάζει.

Το άγχος μέσα στις σχέσεις

Το γενικευμένο άγχος δεν παραμένει αναγκαστικά μέσα στο άτομο. Συχνά οργανώνει και τις σχέσεις του. Η ανάγκη για διαβεβαίωση μπορεί να γίνει επαναλαμβανόμενη. Ο σύντροφος καλείται να επιβεβαιώνει ότι όλα είναι καλά. Οι οικείοι μπορεί να πρέπει να ενημερώνουν συνεχώς πού βρίσκονται. Οι αποφάσεις συζητούνται ξανά και ξανά. Η προσωρινή ανακούφιση που προσφέρει η διαβεβαίωση ενισχύει την ανάγκη για την επόμενη διαβεβαίωση.

Έτσι δημιουργείται ένας διαπροσωπικός κύκλος. Ο αγχώδης άνθρωπος αναζητά από τον άλλον τη ρύθμιση μιας εσωτερικής κατάστασης που δυσκολεύεται να ρυθμίσει μόνος του. Ο άλλος αρχικά καθησυχάζει, αργότερα μπορεί να κουράζεται, να απομακρύνεται ή να θυμώνει. Η απόσταση αυτή επιβεβαιώνει τότε τον αρχικό φόβο του αγχώδους ανθρώπου ότι κάτι δεν πηγαίνει καλά στη σχέση.

Στη θεραπεία, παρόμοιες δυναμικές μπορούν να εμφανιστούν μέσα στη μεταβίβαση. Ο θεραπευτής μπορεί να βιώνεται ως εκείνος που πρέπει να γνωρίζει με βεβαιότητα τι θα συμβεί, να εγγυηθεί ότι ο ασθενής θα γίνει καλά, να απαντήσει στο εάν μια απόφαση είναι σωστή ή να εξαλείψει κάθε αμφιβολία. Εάν η θεραπεία μετατραπεί σε συνεχή παροχή διαβεβαιώσεων, μπορεί άθελά της να αναπαράγει ακριβώς τον μηχανισμό που συντηρεί το πρόβλημα.

Η ψυχαναλυτική θεραπεία δεν αποσκοπεί απλώς στην εξαφάνιση της ανησυχίας

Ένας άνθρωπος που υποφέρει από έντονο άγχος δικαιολογημένα επιθυμεί να απαλλαγεί από αυτό. Η μείωση της ψυχικής οδύνης αποτελεί αυτονόητα σημαντικό θεραπευτικό στόχο. Η ψυχαναλυτική θεραπεία όμως δεν αντιμετωπίζει το σύμπτωμα ως κάτι αποκομμένο από την υπόλοιπη προσωπικότητα.

Το ερώτημα είναι γιατί το συγκεκριμένο άτομο χρειάζεται αυτή τη στιγμή, με αυτή την ένταση και με αυτόν τον τρόπο, το άγχος του. Τι συγκρατεί η ανησυχία; Ποιο συναίσθημα αποφεύγεται; Ποια σχέση αναπαράγεται; Ποιος φόβος βρίσκεται πίσω από την ανάγκη ελέγχου; Τι σημαίνει για το άτομο να μην γνωρίζει; Τι θα συνέβαινε ψυχικά εάν για λίγο δεν ανησυχούσε;

Οι ερωτήσεις αυτές δεν τίθενται για να αποδειχθεί ότι το άγχος είναι «φανταστικό». Το άγχος είναι πραγματικό και μπορεί να προκαλεί σοβαρή οδύνη. Τίθενται επειδή το σύμπτωμα έχει ιστορία, λειτουργία και νόημα.

Μέσα στη θεραπευτική σχέση, οι μηχανισμοί αυτοί μπορούν σταδιακά να εμφανιστούν στο εδώ και τώρα. Ο ασθενής μπορεί να ανησυχεί για το εάν ο θεραπευτής τον εγκρίνει, εάν θα τον εγκαταλείψει, εάν έκανε κάτι λάθος, εάν η θεραπεία προχωρά «σωστά». Μπορεί να προσπαθεί να προβλέψει τις αντιδράσεις του θεραπευτή ή να μετατρέπει κάθε συναισθηματική εμπειρία σε ένα πρόβλημα που πρέπει αμέσως να λυθεί. Αυτές οι στιγμές δεν αποτελούν εμπόδια στη θεραπεία. Αποτελούν υλικό της θεραπείας.

Η σταθερότητα του θεραπευτικού πλαισίου αποκτά εδώ ιδιαίτερη σημασία. Η επαναλαμβανόμενη εμπειρία μιας σχέσης που μπορεί να αντέξει την αβεβαιότητα, τον θυμό, την εξάρτηση, την απογοήτευση και τον φόβο χωρίς να καταρρεύσει επιτρέπει σταδιακά διαφορετικούς τρόπους ψυχικής επεξεργασίας. Αυτό που προηγουμένως έπρεπε αμέσως να μετατραπεί σε ανησυχία μπορεί να αρχίσει να γίνεται συναίσθημα, σκέψη και αναπαράσταση.

Ο στόχος επομένως δεν είναι να υποσχεθεί κανείς στον άνθρωπο έναν κόσμο χωρίς κινδύνους. Ένας τέτοιος κόσμος δεν υπάρχει. Ούτε μπορεί η θεραπεία να προσφέρει τη βεβαιότητα που επί χρόνια αναζητά το άγχος. Η βαθύτερη αλλαγή αφορά την ανάπτυξη μεγαλύτερης δυνατότητας να ζει κανείς χωρίς να χρειάζεται να γνωρίζει εκ των προτέρων τι θα συμβεί, να εξαρτάται χωρίς να κατακλύζεται από τον φόβο της απώλειας, να θυμώνει χωρίς να φοβάται ότι θα καταστρέψει τον άλλον, να αποτυγχάνει χωρίς να καταρρέει η αίσθηση του εαυτού και να αισθάνεται χωρίς να χρειάζεται αμέσως να μετατρέψει το συναίσθημα σε πρόβλημα προς επίλυση.

Η γενικευμένη αγχώδης διαταραχή, επομένως, δεν είναι απλώς «υπερβολικό άγχος». Για ορισμένους ανθρώπους αποτελεί έναν ολόκληρο τρόπο οργάνωσης της σχέσης με τον εαυτό, τους άλλους και την αβεβαιότητα της ζωής. Η ανησυχία μπορεί να έχει γίνει το μέσο με το οποίο διατηρείται μια αίσθηση ελέγχου, αποφεύγονται δυσκολότερα συναισθήματα και κρατούνται σε απόσταση εσωτερικές συγκρούσεις που δεν έχουν ακόμη μπορέσει να γίνουν αντικείμενο σκέψης.

Η θεραπεία δεν χρειάζεται απλώς να πολεμήσει αυτόν τον μηχανισμό. Χρειάζεται πρώτα να κατανοήσει γιατί υπήρξε αναγκαίος. Μόνον όταν το άγχος πάψει να αντιμετωπίζεται αποκλειστικά ως εχθρός μπορεί να αρχίσει να γίνεται κατανοητό ως μήνυμα για κάτι που ο ψυχισμός προσπαθεί, συχνά επί χρόνια, να πει.

Η Εξαρτητική Διαταραχή Προσωπικότητας χαρακτηρίζεται από μια διάχυτη και υπερβολική ανάγκη φροντίδας, η οποία οδηγεί σε υποτακτική συμπεριφορά, προσκόλληση και έντονο φόβο αποχωρισμού. Το άτομο δυσκολεύεται να εμπιστευθεί την προσωπική του κρίση, να αναλάβει ευθύνη για τη ζωή του και να λειτουργήσει αυτόνομα, χωρίς τη συνεχή υποστήριξη ενός σημαντικού άλλου.

Η εξάρτηση δεν περιορίζεται στην πρακτική ανάγκη για βοήθεια. Αφορά μια βαθύτερη πεποίθηση ότι το άτομο δεν μπορεί να επιβιώσει, να αποφασίσει ή να προστατεύσει τον εαυτό του χωρίς την παρουσία κάποιου ισχυρότερου, ικανότερου ή περισσότερο σταθερού προσώπου. Η σχέση αποκτά έτσι χαρακτήρα ψυχικής αναγκαιότητας και η πιθανότητα απώλειάς της μπορεί να βιώνεται ως σοβαρή απειλή για τη συνοχή και την ασφάλεια του εαυτού.

Σύμφωνα με το ισχύον DSM‑5‑TR, η διάγνωση προϋποθέτει μια διάχυτη και υπερβολική ανάγκη φροντίδας, η οποία οδηγεί σε υποταγή, προσκόλληση και φόβο αποχωρισμού. Το πρότυπο αρχίζει από την πρώιμη ενήλικη ζωή, εκδηλώνεται σε διαφορετικές περιστάσεις και περιλαμβάνει τουλάχιστον πέντε από τα ακόλουθα οκτώ χαρακτηριστικά:

1. Δυσκολία στη λήψη καθημερινών αποφάσεων. Το άτομο δυσκολεύεται να αποφασίσει ακόμη και για συνηθισμένα ζητήματα χωρίς υπερβολικές συμβουλές, διαβεβαιώσεις ή επιβεβαίωση από άλλους.

2. Ανάγκη ανάληψης ευθύνης από τους άλλους. Επιθυμεί ή επιτρέπει σε άλλα πρόσωπα να αναλαμβάνουν την ευθύνη για σημαντικούς τομείς της ζωής του, όπως είναι η εργασία, τα οικονομικά, οι προσωπικές επιλογές ή η οργάνωση της καθημερινότητάς του.

3. Δυσκολία έκφρασης διαφωνίας. Αποφεύγει να εκφράσει αντίθετη άποψη επειδή φοβάται ότι θα χάσει την αποδοχή, την υποστήριξη ή τη φροντίδα του άλλου. Η συμφωνία μπορεί να μην αντιπροσωπεύει την πραγματική του θέση, αλλά να αποτελεί τρόπο διατήρησης της σχέσης.

4. Δυσκολία ανάληψης πρωτοβουλιών. Δυσκολεύεται να ξεκινήσει δραστηριότητες ή να ενεργήσει αυτόνομα, όχι επειδή στερείται κινήτρων ή ενέργειας, αλλά επειδή δεν εμπιστεύεται επαρκώς την κρίση και τις ικανότητές του.

5. Υπερβολικές υποχωρήσεις για την εξασφάλιση φροντίδας. Μπορεί να φτάσει σε εξαιρετικά μεγάλη αυτοθυσία για να διατηρήσει τη φροντίδα και την υποστήριξη των άλλων, ακόμη και να προσφερθεί να κάνει πράγματα που θεωρεί δυσάρεστα, ταπεινωτικά ή αντίθετα προς τις επιθυμίες του.

6. Έντονη δυσφορία όταν βρίσκεται μόνο. Αισθάνεται άβολα, αβοήθητο ή ανήμπορο όταν μένει μόνο, επειδή φοβάται ότι δεν θα μπορέσει να φροντίσει επαρκώς τον εαυτό του.

7. Επείγουσα αναζήτηση νέας σχέσης μετά την απώλεια μιας σημαντικής σχέσης. Όταν μια στενή σχέση τελειώσει, αναζητά γρήγορα ένα νέο πρόσωπο που θα αναλάβει τον ρόλο της φροντίδας, της προστασίας και της συναισθηματικής υποστήριξης.

8. Υπερβολική ενασχόληση με τον φόβο εγκατάλειψης. Ανησυχεί επίμονα και σε μη ρεαλιστικό βαθμό ότι θα εγκαταλειφθεί και θα αναγκαστεί να φροντίζει μόνο του τον εαυτό του.

Η ανάγκη υποστήριξης, η αναζήτηση συμβουλών ή η αλληλεξάρτηση στις στενές σχέσεις δεν αρκούν για τη διάγνωση. Η ανθρώπινη ανάπτυξη και η συντροφικότητα προϋποθέτουν πάντοτε κάποια μορφή εξάρτησης. Στην εξαρτητική διαταραχή, όμως, η ανάγκη φροντίδας γίνεται άκαμπτη, υπερβολική και διάχυτη, περιορίζει την αυτονομία και καθορίζει σημαντικό μέρος της προσωπικής και διαπροσωπικής λειτουργίας.

Ιδιαίτερη σημασία έχει η διαφοροδιάγνωση από την οριακή και την αποφευκτική διαταραχή προσωπικότητας. Στην οριακή διαταραχή, η απειλή εγκατάλειψης μπορεί να προκαλεί έντονο θυμό, αποδιοργάνωση, παρορμητικότητα ή εναλλαγές εξιδανίκευσης και υποτίμησης. Στην εξαρτητική διαταραχή, η αντίδραση χαρακτηρίζεται συχνότερα από υποταγή, αυξημένη προσκόλληση και άμεση αναζήτηση μιας νέας σχέσης φροντίδας.

Στην αποφευκτική διαταραχή, το άτομο επιθυμεί τη σχέση αλλά αποφεύγει την έκθεση επειδή φοβάται την κριτική και την απόρριψη. Στην εξαρτητική διαταραχή, επιδιώκει ενεργά τη σχέση και προσαρμόζεται στις απαιτήσεις του άλλου, επειδή φοβάται ότι δεν μπορεί να λειτουργήσει χωρίς τη βοήθεια και την προστασία του.

Τα κριτήρια του DSM‑5‑TR δεν αποτελούν εργαλείο αυτοδιάγνωσης. Η εφαρμογή τους απαιτεί συνολική κλινική αξιολόγηση από εκπαιδευμένο επαγγελματία, διερεύνηση της διάρκειας και της έντασης των χαρακτηριστικών και εκτίμηση του κοινωνικού και πολιτισμικού περιβάλλοντος μέσα στο οποίο εμφανίζονται. American Psychiatric Association – DSM‑5‑TR

Μια σύντομη ψυχοδυναμική θεώρηση

Από ψυχοδυναμική άποψη, στον πυρήνα της εξαρτητικής διαταραχής βρίσκεται συχνά μια βαθιά αμφιβολία για την ικανότητα του εαυτού να λειτουργήσει αυτόνομα. Το άτομο μπορεί να διατηρεί μια εσωτερική αναπαράσταση του εαυτού ως αδύναμου, ανεπαρκούς ή αβοήθητου και, ταυτόχρονα, μια αναπαράσταση του άλλου ως ισχυρού, ικανού και απαραίτητου για την επιβίωσή του.

Η σχέση δεν χρησιμοποιείται μόνο για συντροφικότητα και συναισθηματική ανταλλαγή. Αναλαμβάνει τη λειτουργία της εξωτερικής ρύθμισης της αυτοεκτίμησης, της ασφάλειας, της λήψης αποφάσεων και της ίδιας της αίσθησης ταυτότητας. Όταν ο άλλος απομακρύνεται, το άτομο δεν φοβάται μόνο την απώλεια της σχέσης· φοβάται ότι θα χάσει τη δυνατότητα να λειτουργεί και να διατηρεί ψυχικά συγκροτημένο τον εαυτό του.

Η υποταγή αποτελεί τότε έναν τρόπο προστασίας του δεσμού. Η έκφραση θυμού, διαφωνίας, ανεξάρτητης επιθυμίας ή προσωπικών ορίων μπορεί να βιώνεται ως επικίνδυνη, επειδή συνδέεται φαντασιωτικά με την πιθανότητα απόρριψης. Το άτομο μαθαίνει να διατηρεί τη σχέση περιορίζοντας τις ανάγκες και τις αντιρρήσεις του και προσαρμοζόμενο στις επιθυμίες του άλλου.

Η αυτονομία μπορεί επίσης να συνδέεται με ενοχή. Η ανεξαρτητοποίηση ενδέχεται να βιώνεται ασυνείδητα σαν εγκατάλειψη ή προδοσία του σημαντικού προσώπου. Έτσι, η προσωπική πρωτοβουλία αναστέλλεται όχι μόνο από τον φόβο αποτυχίας, αλλά και από τον φόβο ότι η επιτυχία, η διαφοροποίηση ή η ανεξάρτητη επιθυμία θα καταστρέψουν τη σχέση.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, αυτή η οργάνωση αναπτύσσεται μέσα σε οικογενειακά περιβάλλοντα στα οποία η αυτονομία αποθαρρύνεται, οι πρωτοβουλίες του παιδιού ελέγχονται υπερβολικά ή η φροντίδα παρέχεται με την προϋπόθεση της συμμόρφωσης. Έρευνα έχει συνδέσει την εξαρτητική διαταραχή με οικογενειακά περιβάλλοντα που χαρακτηρίζονται από περιορισμένη συναισθηματική έκφραση και αυξημένο έλεγχο. Head, Baker και Williamson, Family Environment Characteristics and Dependent Personality Disorder

Η εξάρτηση δεν εμφανίζεται πάντοτε ως παθητικότητα. Το άτομο μπορεί να αναπτύσσει δραστήριες, ακόμη και πολύπλοκες, συμπεριφορές προκειμένου να εξασφαλίσει την εγγύτητα, τη βοήθεια και την προστασία των άλλων. Η κεντρική δυσκολία βρίσκεται στις πεποιθήσεις γύρω από την προσωπική ανεπάρκεια και στην αίσθηση ότι η ασφάλεια εξαρτάται από τη διαθεσιμότητα ενός ισχυρού άλλου. Η έρευνα επισημαίνει ότι η εξαρτητικότητα περιλαμβάνει γνωστικά, συναισθηματικά και συμπεριφορικά στοιχεία και δεν μπορεί να ταυτιστεί απλώς με μια παθητική ή υποχωρητική στάση. Bornstein, Dependent Personality Disorder in the DSM‑IV and Beyond

Στη θεραπευτική σχέση, τα ίδια πρότυπα μπορεί να επαναληφθούν. Ο ασθενής μπορεί να ζητά συνεχείς συμβουλές, να αναθέτει στον θεραπευτή τη λήψη αποφάσεων, να συμφωνεί μαζί του χωρίς να εκφράζει τις πραγματικές του αντιρρήσεις ή να φοβάται ότι η πρόοδος και η αυξανόμενη αυτονομία θα οδηγήσουν στον τερματισμό της σχέσης.

Ο θεραπευτής χρειάζεται να αναγνωρίσει την εξάρτηση χωρίς να την ενισχύσει. Εάν αναλάβει πλήρως την ευθύνη των αποφάσεων, επιβεβαιώνει την πεποίθηση του ασθενούς ότι δεν μπορεί να λειτουργήσει μόνος του. Εάν, αντίθετα, απαιτήσει πρόωρα ανεξαρτησία, μπορεί να αναπαραγάγει την εμπειρία εγκατάλειψης και να εντείνει την προσκόλληση.

Η μακρόχρονη θεραπευτική εργασία αποβλέπει στην κατανόηση του φόβου του αποχωρισμού, της ενοχής που συνοδεύει την αυτονομία και των εσωτερικευμένων σχέσεων πάνω στις οποίες στηρίζεται η αίσθηση αδυναμίας. Σταδιακά, το άτομο μπορεί να αναπτύξει μεγαλύτερη εμπιστοσύνη στην προσωπική του κρίση, να εκφράζει διαφωνίες χωρίς να θεωρεί ότι καταστρέφει τη σχέση και να βιώνει την εγγύτητα χωρίς να παραιτείται από τα όρια, τις επιθυμίες και την ευθύνη του εαυτού του.

Η κατάθλιψη δεν ταυτίζεται με την παροδική λύπη, την απογοήτευση ή τη φυσιολογική συναισθηματική αντίδραση απέναντι σε μια δυσκολία. Πρόκειται για μια διαταραχή που επηρεάζει συνολικά τη διάθεση, τη σκέψη, το σώμα, τις σχέσεις, την ικανότητα άντλησης ευχαρίστησης και τη δυνατότητα του ανθρώπου να επενδύει στη ζωή.

Ο άνθρωπος που βρίσκεται σε κατάθλιψη δεν αισθάνεται απλώς λυπημένος. Μπορεί να χάσει το ενδιαφέρον του για όσα προηγουμένως είχαν σημασία, να αισθάνεται εξαντλημένος, ανάξιος ή ένοχος, να δυσκολεύεται να σκεφτεί και να βιώνει το μέλλον ως κλειστό. Σε ορισμένες περιπτώσεις, κυρίαρχη δεν είναι η θλίψη αλλά η εσωτερική κενότητα, η ευερεθιστότητα, η σωματική βαρύτητα ή η πλήρης απουσία συναισθηματικής ανταπόκρισης.

Μείζον καταθλιπτικό επεισόδιο κατά το DSM‑5‑TR

Σύμφωνα με το ισχύον DSM‑5‑TR, για την αναγνώριση ενός μείζονος καταθλιπτικού επεισοδίου απαιτείται η παρουσία τουλάχιστον πέντε από τα ακόλουθα εννέα συμπτώματα κατά τη διάρκεια της ίδιας περιόδου δύο εβδομάδων. Τα συμπτώματα πρέπει να αντιπροσωπεύουν μεταβολή σε σχέση με την προηγούμενη λειτουργία του ανθρώπου και τουλάχιστον ένα από αυτά πρέπει να είναι είτε η καταθλιπτική διάθεση είτε η απώλεια ενδιαφέροντος και ευχαρίστησης.

1. Καταθλιπτική διάθεση κατά το μεγαλύτερο μέρος της ημέρας. Το άτομο αισθάνεται λύπη, κενότητα ή απελπισία. Η κατάσταση μπορεί να είναι εμφανής στους άλλους μέσα από το κλάμα, την απόσυρση ή τη συνολική αλλαγή στη συμπεριφορά. Σε παιδιά και εφήβους μπορεί να εκδηλώνεται περισσότερο ως ευερεθιστότητα.

2. Έντονη μείωση του ενδιαφέροντος ή της ευχαρίστησης. Δραστηριότητες, σχέσεις και ενδιαφέροντα που προηγουμένως προκαλούσαν ικανοποίηση παύουν να έχουν συναισθηματική σημασία. Το άτομο μπορεί να εκτελεί όσα απαιτούνται, χωρίς όμως να αντλεί ευχαρίστηση από αυτά.

3. Σημαντική μεταβολή του βάρους ή της όρεξης. Μπορεί να εμφανιστεί απώλεια ή αύξηση βάρους χωρίς σχετική προσπάθεια, καθώς και έντονη μείωση ή αύξηση της όρεξης.

4. Διαταραχές του ύπνου. Μπορεί να παρουσιαστεί αϋπνία, συχνές αφυπνίσεις, πολύ πρωινή αφύπνιση ή, αντίθετα, υπερβολική ανάγκη για ύπνο.

5. Ψυχοκινητική διέγερση ή επιβράδυνση. Το άτομο μπορεί να εμφανίζεται ανήσυχο και να αδυνατεί να παραμείνει ακίνητο ή, αντίθετα, να κινείται, να μιλά και να αντιδρά αισθητά πιο αργά. Η μεταβολή πρέπει να είναι παρατηρήσιμη και από άλλους και όχι να αποτελεί μόνο υποκειμενική αίσθηση.

6. Κόπωση ή απώλεια ενέργειας. Ακόμη και οι απλές καθημερινές δραστηριότητες απαιτούν δυσανάλογη προσπάθεια. Το σώμα μπορεί να βιώνεται ως βαρύ και κάθε υποχρέωση ως εξαντλητική.

7. Αισθήματα αναξιότητας ή υπερβολικής ενοχής. Το άτομο αξιολογεί τον εαυτό του με ιδιαίτερα σκληρό τρόπο, θεωρεί ότι αποτελεί βάρος ή αποδίδει στον εαυτό του ευθύνη για γεγονότα που δεν ελέγχει. Η ενοχή μπορεί να αποκτήσει εξωπραγματικές ή ακόμη και παραληρητικές διαστάσεις.

8. Μειωμένη ικανότητα συγκέντρωσης και λήψης αποφάσεων. Η σκέψη γίνεται βραδύτερη και η ανάγνωση, η εργασία, η παρακολούθηση μιας συζήτησης ή η λήψη ακόμη και απλών αποφάσεων μπορεί να γίνουν εξαιρετικά δύσκολες.

9. Επαναλαμβανόμενες σκέψεις θανάτου ή αυτοκτονίας. Μπορεί να εμφανιστούν σκέψεις ότι η ζωή δεν αξίζει, επιθυμία θανάτου, αυτοκτονικός ιδεασμός, σχεδιασμός ή απόπειρα αυτοκτονίας.

Τα συμπτώματα πρέπει να προκαλούν σημαντική ψυχική δυσφορία ή έκπτωση στην κοινωνική, επαγγελματική ή άλλη ουσιώδη λειτουργικότητα. Δεν πρέπει να εξηγούνται καλύτερα από τη δράση ουσίας, φαρμάκου ή άλλης ιατρικής κατάστασης. Για τη διάγνωση της Μείζονος Καταθλιπτικής Διαταραχής χρειάζεται επίσης να αποκλειστεί ιστορικό μανιακού ή υπομανιακού επεισοδίου και να εξεταστούν οι ψυχωτικές και οι διπολικές διαταραχές.

Το πένθος δεν αποκλείει αυτομάτως τη διάγνωση κατάθλιψης. Η απώλεια μπορεί να προκαλέσει βαθιά θλίψη χωρίς να συνιστά ψυχική διαταραχή, μπορεί όμως επίσης να πυροδοτήσει ένα πλήρες καταθλιπτικό επεισόδιο. Η διάκριση απαιτεί αξιολόγηση της συνολικής εικόνας, της διάρκειας, της λειτουργικότητας, της αυτοεκτίμησης και της σχέσης των συναισθημάτων με το γεγονός της απώλειας.

Τα κριτήρια του DSM‑5‑TR δεν αποτελούν εργαλείο αυτοδιάγνωσης. Η διάγνωση απαιτεί ολοκληρωμένη κλινική αξιολόγηση από εκπαιδευμένο επαγγελματία, διερεύνηση της πορείας των συμπτωμάτων και εκτίμηση της σωματικής υγείας, της χρήσης ουσιών και της πιθανότητας διπολικής διαταραχής. American Psychiatric Association – DSM‑5‑TR

Η παρουσία αυτοκτονικών σκέψεων, σχεδίου ή άμεσου κινδύνου απαιτεί επείγουσα αξιολόγηση από υπηρεσία ψυχικής υγείας ή τμήμα επειγόντων περιστατικών. Σε άμεσο κίνδυνο, το άτομο δεν πρέπει να παραμένει μόνο.

Μια σύντομη ψυχοδυναμική θεώρηση

Από ψυχοδυναμική άποψη, η κατάθλιψη δεν αντιμετωπίζεται μόνο ως ένα σύνολο συμπτωμάτων. Εξετάζεται ως ψυχική κατάσταση που συνδέεται με την απώλεια, την αυτοεκτίμηση, την επιθετικότητα, την ενοχή, τις εσωτερικευμένες σχέσεις και τον τρόπο με τον οποίο το άτομο έχει μάθει να αντιλαμβάνεται τον εαυτό του και τους σημαντικούς άλλους.

Η απώλεια δεν αφορά πάντοτε τον θάνατο ή την πραγματική αποχώρηση ενός ανθρώπου. Μπορεί να αφορά την απώλεια μιας σχέσης, ενός ρόλου, μιας δυνατότητας, μιας σωματικής ικανότητας, μιας ιδανικής εικόνας του εαυτού ή μιας προσδοκίας για το μέλλον. Μπορεί επίσης να αφορά μια πρώιμη συναισθηματική απώλεια που δεν αναγνωρίστηκε, δεν πενθήθηκε και δεν μπόρεσε να αποκτήσει ψυχική αναπαράσταση.

Στο «Πένθος και Μελαγχολία», ο Freud διέκρινε το πένθος από τη μελαγχολική κατάσταση. Στο πένθος ο κόσμος βιώνεται ως φτωχότερος επειδή χάθηκε το αγαπημένο αντικείμενο. Στη μελαγχολία, η απώλεια μεταφέρεται στον ίδιο τον εαυτό: το άτομο αισθάνεται ότι εκείνο είναι φτωχό, ανάξιο και κατεστραμμένο.

Η ψυχική επένδυση στο χαμένο ή απογοητευτικό αντικείμενο δεν αποσύρεται εύκολα. Μέσω της ταύτισης, πλευρές του αντικειμένου εγκαθίστανται στον εαυτό και τα επιθετικά συναισθήματα που αφορούσαν τη σχέση μπορεί να στραφούν προς τα μέσα. Ο θυμός μετατρέπεται σε αυτοκατηγορία, η απογοήτευση σε αναξιότητα και η σύγκρουση με τον άλλον σε ανελέητη επίθεση εναντίον του εαυτού.

Αυτό δεν σημαίνει ότι κάθε κατάθλιψη αποτελεί απλώς «θυμό στραμμένο προς τα μέσα». Η διατύπωση αυτή περιγράφει μόνο μία δυναμική που μπορεί να υπάρχει σε ορισμένους ανθρώπους. Η κατάθλιψη είναι πολυπαραγοντική και αναπτύσσεται μέσα από την αλληλεπίδραση βιολογικής ευαλωτότητας, ιδιοσυγκρασίας, πρώιμων σχέσεων, πραγματικών απωλειών, τραυματικών εμπειριών και μεταγενέστερων συνθηκών ζωής.

Κεντρική θέση μπορεί να κατέχει ένα αυστηρό και τιμωρητικό υπερεγώ. Το άτομο παρακολουθεί διαρκώς τον εαυτό του, εντοπίζει κάθε αδυναμία και μετατρέπει τα λάθη σε αποδείξεις συνολικής αποτυχίας. Ακόμη και τα επιτεύγματα χάνουν γρήγορα την αξία τους, επειδή το εσωτερικό κριτήριο μετακινείται συνεχώς και δεν επιτρέπει σταθερή ικανοποίηση.

Η κλινική και ερευνητική βιβλιογραφία έχει περιγράψει δύο ευρείες καταθλιπτικές κατευθύνσεις. Στην πρώτη κυριαρχούν η εξάρτηση, η μοναξιά, ο φόβος εγκατάλειψης και η ανάγκη διατήρησης της σχέσης. Στη δεύτερη κυριαρχούν η αυτοκριτική, η τελειοθηρία, η ενοχή και η αίσθηση αποτυχίας απέναντι σε υψηλά εσωτερικά πρότυπα. Οι δύο μορφές μπορούν να συνυπάρχουν στο ίδιο άτομο.

Η έντονη αυτοκριτική έχει επιβεβαιωθεί ερευνητικά ως σημαντικός παράγοντας που σχετίζεται με τα καταθλιπτικά συμπτώματα, την υποτροπή και τη δυσκολότερη θεραπευτική πορεία. Löw, Schauenburg και Dinger, Self-Criticism and Psychotherapy Outcome

Στις αντικειμενοτρόπες σχέσεις, η κατάθλιψη μπορεί να συνδέεται με εσωτερικευμένες εμπειρίες στις οποίες η αγάπη συνοδεύεται από φόβο απώλειας, η ανάγκη από ντροπή και η επιθετικότητα από ενοχή. Το άτομο δυσκολεύεται να διατηρήσει μέσα του μια σταθερή αναπαράσταση του αγαπημένου άλλου όταν εκείνος απουσιάζει, απογοητεύει ή διαφοροποιείται. Η απώλεια της εξωτερικής σχέσης απειλεί τότε και την εσωτερική συνοχή του εαυτού.

Σε άλλες περιπτώσεις, το άτομο έχει μάθει ότι γίνεται αποδεκτό μόνο όταν ανταποκρίνεται σε υψηλές προσδοκίες, φροντίζει τους άλλους ή αποκρύπτει τις ανάγκες του. Η αποτυχία, η εξάντληση ή η αδυναμία διατήρησης αυτής της λειτουργίας προκαλεί μια βαθιά ναρκισσιστική κατάρρευση: ο άνθρωπος δεν αισθάνεται απλώς ότι απέτυχε σε κάτι, αλλά ότι έχασε συνολικά την αξία του.

Η κατάθλιψη μπορεί επίσης να λειτουργεί ως αποχώρηση από μια εξωτερική πραγματικότητα που βιώνεται ως αδύνατο να αλλάξει. Η ενέργεια, η επιθυμία και η επιθετικότητα αποσύρονται από τον κόσμο. Το άτομο παύει να διεκδικεί, να επιθυμεί και να συγκρούεται, περιορίζοντας έτσι την πιθανότητα νέας απογοήτευσης, αλλά ταυτόχρονα στερείται κάθε δυνατότητας ζωντανής επένδυσης.

Στη θεραπευτική σχέση, ο καταθλιπτικός ασθενής μπορεί να περιμένει ότι θα απογοητεύσει τον θεραπευτή, ότι θα θεωρηθεί ανεπαρκής ή ότι οι ανάγκες του θα γίνουν βάρος. Μπορεί να συμφωνεί παθητικά, να αποκρύπτει θυμό, να ακυρώνει κάθε πρόοδο ή να ερμηνεύει τις παρεμβάσεις μέσα από το φίλτρο της αυτοκατηγορίας.

Ο θεραπευτής χρειάζεται να κατανοήσει όχι μόνο το φανερό συναίσθημα της θλίψης αλλά και τις ασυνείδητες συγκρούσεις που το συνοδεύουν: την απώλεια που δεν πενθήθηκε, τον θυμό που δεν εκφράστηκε, την ανάγκη που θεωρήθηκε απαγορευμένη και την εσωτερική επίθεση που μετατρέπει κάθε ανθρώπινο όριο σε απόδειξη αναξιότητας.

Η θεραπευτική εργασία αποβλέπει στη δυνατότητα αναγνώρισης και επεξεργασίας της απώλειας, στη διαφοροποίηση του εαυτού από το εσωτερικευμένο επικριτικό αντικείμενο και στην αποκατάσταση της ικανότητας για επιθυμία, επιθετικότητα, αγάπη και επένδυση στη ζωή. Η σχέση ανάμεσα στις δυσκολίες του εαυτού και στα καταθλιπτικά συμπτώματα υποστηρίζεται από σύγχρονη θεωρητική και ερευνητική βιβλιογραφία. Kopala‑Sibley και συν., The Self and Depression

Η Ναρκισσιστική Διαταραχή Προσωπικότητας χαρακτηρίζεται από ένα διάχυτο πρότυπο μεγαλείου, ανάγκης για θαυμασμό και δυσκολίας αναγνώρισης των συναισθημάτων και των αναγκών των άλλων. Η εξωτερική αυτοπεποίθηση ή υπεροχή δεν αντιπροσωπεύει πάντοτε μια σταθερή και ασφαλή αίσθηση προσωπικής αξίας. Συχνά καλύπτει μια εύθραυστη αυτοεκτίμηση, η οποία εξαρτάται υπερβολικά από την αναγνώριση, τον θαυμασμό και την επιβεβαίωση του περιβάλλοντος.

Ο ναρκισσισμός δεν είναι από μόνος του παθολογικός. Η ανάγκη αναγνώρισης, η υπερηφάνεια για τις ικανότητες, η φιλοδοξία και η επιθυμία διάκρισης αποτελούν φυσιολογικά στοιχεία της ανθρώπινης προσωπικότητας. Η παθολογία εμφανίζεται όταν η ρύθμιση της αυτοεκτίμησης εξαρτάται άκαμπτα από την υπεροχή, τον θαυμασμό ή την υποτίμηση των άλλων και όταν αυτό το πρότυπο προκαλεί σοβαρές δυσκολίες στις σχέσεις και στη λειτουργικότητα.

Σύμφωνα με το ισχύον DSM‑5‑TR, η διάγνωση προϋποθέτει ένα διάχυτο πρότυπο μεγαλείου στη φαντασίωση ή στη συμπεριφορά, ανάγκης για θαυμασμό και μειωμένης ενσυναίσθησης. Το πρότυπο αρχίζει από την πρώιμη ενήλικη ζωή, εμφανίζεται σε διαφορετικά πλαίσια και περιλαμβάνει τουλάχιστον πέντε από τα ακόλουθα εννέα χαρακτηριστικά:

1. Μεγαλειώδης αίσθηση προσωπικής σπουδαιότητας. Το άτομο υπερβάλλει ως προς τα επιτεύγματα και τις ικανότητές του ή αναμένει να αναγνωρίζεται ως ανώτερο χωρίς να διαθέτει αντίστοιχα επιτεύγματα.

2. Έντονη ενασχόληση με φαντασιώσεις εξαιρετικής επιτυχίας. Μπορεί να απορροφάται από φαντασιώσεις απεριόριστης επιτυχίας, δύναμης, ευφυΐας, ομορφιάς ή ιδανικής αγάπης.

3. Πεποίθηση ότι είναι ιδιαίτερο και μοναδικό. Θεωρεί ότι μπορεί να γίνει πραγματικά κατανοητό μόνο από ανθρώπους ή θεσμούς υψηλού κύρους και ότι πρέπει να συναναστρέφεται αποκλειστικά με αυτούς.

4. Ανάγκη υπερβολικού θαυμασμού. Αναζητά συστηματικά επαίνους, επιβεβαίωση και αναγνώριση, ώστε να διατηρεί την αυτοεκτίμηση και την αίσθηση προσωπικής αξίας.

5. Αίσθηση ιδιαίτερων δικαιωμάτων. Αναμένει αδικαιολόγητα ευνοϊκή μεταχείριση ή αυτόματη συμμόρφωση των άλλων με τις επιθυμίες και τις προσδοκίες του.

6. Εκμετάλλευση στις διαπροσωπικές σχέσεις. Μπορεί να χρησιμοποιεί τους άλλους για την επίτευξη προσωπικών σκοπών, χωρίς να αναγνωρίζει επαρκώς το κόστος που έχει αυτή η συμπεριφορά για εκείνους.

7. Περιορισμένη ενσυναίσθηση. Δυσκολεύεται ή εμφανίζεται απρόθυμο να αναγνωρίσει και να λάβει υπόψη τα συναισθήματα, τις ανάγκες και τις επιθυμίες των άλλων. Αυτό δεν σημαίνει υποχρεωτικά πλήρη απουσία της ικανότητας κατανόησης, αλλά συχνά αδυναμία αξιοποίησής της όταν απειλείται η αυτοεκτίμηση.

8. Έντονος φθόνος. Φθονεί συχνά τους άλλους ή πιστεύει ότι οι άλλοι το φθονούν. Τα επιτεύγματα των άλλων μπορεί να βιώνονται ως προσωπική υποτίμηση ή απειλή.

9. Αλαζονική συμπεριφορά ή στάση. Εμφανίζει υπεροπτική, απαξιωτική ή συγκαταβατική στάση απέναντι σε ανθρώπους τους οποίους θεωρεί κατώτερους ή ανεπαρκείς.

Η παρουσία ορισμένων ναρκισσιστικών χαρακτηριστικών δεν αρκεί για τη διάγνωση. Τα χαρακτηριστικά πρέπει να συγκροτούν ένα μακρόχρονο, άκαμπτο και διάχυτο πρότυπο, το οποίο επηρεάζει ουσιαστικά τις σχέσεις, την εργασία, την αυτοεικόνα και τη συναισθηματική λειτουργία του ατόμου.

Η διαταραχή δεν εμφανίζεται πάντοτε με φανερή αλαζονεία και εξωστρεφή μεγαλομανία. Η κλινική βιβλιογραφία διακρίνει συχνά τη μεγαλειώδη και την ευάλωτη ναρκισσιστική παρουσίαση. Στη μεγαλειώδη μορφή κυριαρχούν η υπεροχή, η απαίτηση θαυμασμού, η αίσθηση δικαιώματος και η υποτίμηση. Στην ευάλωτη μορφή κυριαρχούν η ντροπή, η υπερευαισθησία στην κριτική, η αναστολή, ο φθόνος και τα αισθήματα κατωτερότητας, πίσω από τα οποία μπορεί να παραμένει μια κρυφή φαντασίωση ιδιαίτερης αξίας.

Το ίδιο άτομο μπορεί να μετακινείται ανάμεσα στις δύο καταστάσεις. Όταν λαμβάνει θαυμασμό ή επιτυγχάνει, μπορεί να εμφανίζεται πανίσχυρο και ανώτερο. Όταν αποτυγχάνει, επικρίνεται ή αγνοείται, μπορεί να καταρρέει σε αισθήματα ντροπής, κενού, ταπείνωσης και προσωπικής ανεπάρκειας. Η σύγχρονη έρευνα επιβεβαιώνει τη συνύπαρξη και την εναλλαγή μεγαλειωδών και ευάλωτων μορφών ναρκισσιστικής λειτουργίας. Weinberg και Ronningstam, Narcissistic Personality Disorder: Progress in Understanding and Treatment

Ιδιαίτερη σημασία έχει η διαφοροδιάγνωση από την οριακή, την αντικοινωνική και την ιστριονική διαταραχή προσωπικότητας, καθώς και από μανιακά ή υπομανιακά επεισόδια. Στην οριακή διαταραχή κυριαρχούν περισσότερο η αστάθεια της ταυτότητας, ο φόβος εγκατάλειψης και η συναισθηματική αποδιοργάνωση. Στην αντικοινωνική διαταραχή, η εξαπάτηση και η παραβίαση των δικαιωμάτων των άλλων είναι περισσότερο κεντρικές. Στην ιστριονική διαταραχή, το άτομο αναζητά κυρίως την προσοχή, ενώ στη ναρκισσιστική επιδιώκει ειδικότερα τον θαυμασμό και την επιβεβαίωση της ανωτερότητάς του.

Τα κριτήρια του DSM‑5‑TR δεν αποτελούν εργαλείο αυτοδιάγνωσης ούτε δικαιολογούν τη χρήση της λέξης «ναρκισσιστής» ως χαρακτηρισμού οποιουδήποτε ανθρώπου συμπεριφέρεται εγωκεντρικά ή πληγωτικά. Η διάγνωση απαιτεί συνολική κλινική αξιολόγηση από εκπαιδευμένο επαγγελματία και διερεύνηση της διάρκειας, της έντασης και της λειτουργίας των χαρακτηριστικών. American Psychiatric Association – DSM‑5‑TR

Μια σύντομη ψυχοδυναμική θεώρηση

Από ψυχοδυναμική άποψη, στον πυρήνα της ναρκισσιστικής παθολογίας βρίσκεται η δυσκολία διατήρησης μιας σταθερής, συνεκτικής και ρεαλιστικής αίσθησης προσωπικής αξίας. Η μεγαλειώδης εικόνα του εαυτού δεν αποτελεί απλώς υπερβολική αυτοπεποίθηση. Λειτουργεί ως ψυχική κατασκευή που προστατεύει το άτομο από βαθύτερα αισθήματα ανεπάρκειας, εξάρτησης, φθόνου, ντροπής και κενού.

Ο άλλος δεν βιώνεται πάντοτε ως ξεχωριστό πρόσωπο με δική του εσωτερική ζωή. Μπορεί να χρησιμοποιείται ως πηγή επιβεβαίωσης, ως καθρέφτης της ιδιαίτερης αξίας του εαυτού ή ως φορέας ιδιοτήτων τις οποίες το άτομο επιθυμεί να οικειοποιηθεί. Όταν ο άλλος θαυμάζει, εξιδανικεύει ή συμμορφώνεται, η σχέση προσφέρει προσωρινή σταθερότητα. Όταν διαφοροποιείται, επικρίνει ή επιτυγχάνει ο ίδιος, μπορεί να μετατραπεί σε απειλή.

Η εξιδανίκευση και η υποτίμηση αποτελούν βασικούς τρόπους ρύθμισης αυτής της εσωτερικής αστάθειας. Το άτομο μπορεί να εξιδανικεύει ανθρώπους των οποίων το κύρος ενισχύει τη δική του αξία και να τους υποτιμά όταν απογοητεύεται, όταν παύουν να το επιβεβαιώνουν ή όταν αποκαλύπτεται η εξάρτησή του από εκείνους. Η υποτίμηση μειώνει προσωρινά τον φθόνο και αποκαθιστά την αίσθηση υπεροχής.

Στη θεωρία των αντικειμενοτρόπων σχέσεων, η παθολογική μεγαλειώδης εικόνα του εαυτού θεωρείται ότι οργανώνεται μέσα από τη συγχώνευση εξιδανικευμένων πλευρών του εαυτού, φαντασιώσεων τελειότητας και εξιδανικευμένων αναπαραστάσεων σημαντικών άλλων. Οι ανεπιθύμητες πλευρές του εαυτού —η ανάγκη, η αδυναμία, η εξάρτηση και η ανεπάρκεια— αποσπώνται, αρνούνται ή προβάλλονται στους άλλους.

Ο Kernberg έδωσε ιδιαίτερη έμφαση στην επιθετικότητα, στον φθόνο, στη διάσπαση και στην παθολογική μεγαλειώδη εικόνα του εαυτού. Ο Kohut, από διαφορετική θεωρητική αφετηρία, τόνισε τις ελλείψεις στην πρώιμη συναισθηματική ανταπόκριση και την αποτυχία του περιβάλλοντος να προσφέρει επαρκές καθρέφτισμα, εξιδανίκευση και σταδιακή υποστήριξη της ανάπτυξης ενός συνεκτικού εαυτού. Οι δύο προσεγγίσεις διαφέρουν, αλλά συγκλίνουν στη σημασία της ρύθμισης της αυτοεκτίμησης και της σταθερότητας του εαυτού.

Η ναρκισσιστική διαταραχή δεν αποδίδεται σε μία συγκεκριμένη μορφή ανατροφής ούτε σε μία μοναδική τραυματική εμπειρία. Η σύγχρονη κατανόηση υποστηρίζει μια πολυπαραγοντική ανάπτυξη, στην οποία αλληλεπιδρούν η ιδιοσυγκρασία, οι πρώιμες σχέσεις, η συναισθηματική ανταπόκριση των φροντιστών, οι εμπειρίες υπερβολικού θαυμασμού ή υποτίμησης, η ντροπή, το τραύμα και οι κοινωνικές επιδράσεις.

Η ναρκισσιστική σχέση με τους άλλους περιέχει μια βασική αντίφαση. Το άτομο χρειάζεται έντονα τους άλλους για να στηρίζει την αυτοεκτίμησή του, αλλά η πραγματική αναγνώριση της ξεχωριστής τους ύπαρξης μπορεί να απειλεί τη μεγαλειώδη εικόνα του. Η ουσιαστική εγγύτητα αποκαλύπτει ότι ο άλλος διαθέτει δικές του επιθυμίες, ικανότητες και όρια και δεν μπορεί να λειτουργεί αποκλειστικά ως καθρέφτης ή επιβεβαιωτής.

Στη θεραπευτική σχέση, ο ασθενής μπορεί να εξιδανικεύει τον θεραπευτή, να απαιτεί ιδιαίτερη μεταχείριση, να ανταγωνίζεται μαζί του ή να τον υποτιμά όταν δεν λαμβάνει την επιβεβαίωση που περιμένει. Μπορεί επίσης να παρουσιάζεται εξαιρετικά ευάλωτος, ντροπιασμένος και φοβισμένος απέναντι σε κάθε πιθανότητα κριτικής. Η κλινική εικόνα ποικίλλει σημαντικά και περιλαμβάνει τόσο ανθρώπους με υψηλή λειτουργικότητα όσο και σοβαρά διαταραγμένες μορφές προσωπικότητας. Caligor, Levy και Yeomans, Narcissistic Personality Disorder: Diagnostic and Clinical Challenges

Ο θεραπευτής χρειάζεται να αναγνωρίζει τη λειτουργία της μεγαλειότητας χωρίς να την επιβεβαιώνει άκριτα και χωρίς να επιχειρεί να την καταρρίψει ταπεινωτικά. Η άμεση αντιπαράθεση μπορεί να εντείνει την άμυνα, ενώ ο θαυμασμός μπορεί να σταθεροποιήσει την παθολογική εξάρτηση από την επιβεβαίωση.

Η μακρόχρονη θεραπευτική εργασία αποβλέπει στην κατανόηση της ευάλωτης αυτοεκτίμησης, της ντροπής, του φθόνου και της ανάγκης χρησιμοποίησης των άλλων για τη διατήρηση της προσωπικής συνοχής. Σταδιακά, το άτομο μπορεί να αποκτήσει πιο ρεαλιστική και σταθερή εικόνα του εαυτού, να ανεχθεί τα όριά του χωρίς να καταρρέει και να αναγνωρίζει τους άλλους ως ξεχωριστά πρόσωπα, χωρίς να χρειάζεται να τους εξιδανικεύει, να τους υποτιμά ή να τους χρησιμοποιεί ως μέσα ρύθμισης της αξίας του.

Η Οριακή Διαταραχή Προσωπικότητας χαρακτηρίζεται από έντονη αστάθεια στις διαπροσωπικές σχέσεις, στην εικόνα του εαυτού και στη συναισθηματική ζωή, η οποία συνοδεύεται συχνά από παρορμητικότητα. Δεν πρόκειται απλώς για εναλλαγές της διάθεσης ή για έναν «δύσκολο χαρακτήρα», αλλά για έναν ευρύτερο και σχετικά σταθερό τρόπο ψυχικής λειτουργίας, ο οποίος επηρεάζει σημαντικούς τομείς της ζωής του ανθρώπου.

Σύμφωνα με το ισχύον DSM‑5‑TR, η διάγνωση προϋποθέτει ένα διάχυτο πρότυπο αστάθειας και παρορμητικότητας, το οποίο εμφανίζεται από την πρώιμη ενήλικη ζωή, εκδηλώνεται σε διαφορετικές περιστάσεις και περιλαμβάνει τουλάχιστον πέντε από τις ακόλουθες εννέα εκδηλώσεις:

Έντονος φόβος εγκατάλειψης. Το άτομο μπορεί να καταβάλλει απεγνωσμένες προσπάθειες προκειμένου να αποτρέψει μια πραγματική ή φαντασιωμένη εγκατάλειψη. Ακόμη και ένας σύντομος αποχωρισμός, μια καθυστέρηση ή μια αλλαγή σχεδίου μπορεί να βιωθεί ως απόρριψη.

Ασταθείς και έντονες διαπροσωπικές σχέσεις. Οι άλλοι μπορεί να βιώνονται εναλλάξ ως εξαιρετικά καλοί, προστατευτικοί και απαραίτητοι ή ως απορριπτικοί, εχθρικοί και ανάξιοι εμπιστοσύνης. Η εξιδανίκευση μπορεί να μετατραπεί απότομα σε υποτίμηση.

Αστάθεια της ταυτότητας. Η εικόνα του εαυτού, οι στόχοι, οι επιθυμίες, οι αξίες ή η αίσθηση προσωπικής συνέχειας μπορεί να μεταβάλλονται έντονα. Το άτομο ενδέχεται να αισθάνεται ότι δεν γνωρίζει ποιο είναι ή ότι γίνεται διαφορετικός άνθρωπος ανάλογα με τη σχέση στην οποία βρίσκεται.

Παρορμητική συμπεριφορά με πιθανές επιβλαβείς συνέπειες. Μπορεί να αφορά τη σπατάλη χρημάτων, τη σεξουαλική συμπεριφορά, τη χρήση ουσιών, την επικίνδυνη οδήγηση, την υπερφαγία ή άλλες πράξεις που προσφέρουν άμεση εκφόρτιση αλλά δημιουργούν μεταγενέστερα προβλήματα.

Αυτοκαταστροφική ή αυτοκτονική συμπεριφορά. Μπορεί να εμφανίζονται επαναλαμβανόμενες απειλές, χειρονομίες ή απόπειρες αυτοκτονίας, καθώς και αυτοτραυματισμοί. Οι εκδηλώσεις αυτές απαιτούν πάντοτε σοβαρή και άμεση κλινική αξιολόγηση.

Έντονη συναισθηματική αστάθεια. Η διάθεση μπορεί να αλλάζει γρήγορα, με επεισόδια έντονης δυσφορίας, ευερεθιστότητας ή άγχους, τα οποία συνήθως διαρκούν ώρες και σπανιότερα περισσότερο.

Χρόνιο αίσθημα κενού. Το άτομο μπορεί να αισθάνεται εσωτερικά άδειο, αποκομμένο από τον εαυτό του ή ανίκανο να αντλήσει σταθερό νόημα και ικανοποίηση από τη ζωή και τις σχέσεις.

Έντονος ή δύσκολα ελεγχόμενος θυμός. Μπορεί να εμφανίζονται συχνές εκρήξεις, οξύς σαρκασμός, παρατεταμένη οργή ή επαναλαμβανόμενες συγκρούσεις, συχνά ως απάντηση σε μια εμπειρία απόρριψης, ματαίωσης ή εγκατάλειψης.

Παροδική καχυποψία ή αποσυνδετικά φαινόμενα υπό πίεση. Σε συνθήκες έντονου άγχους μπορεί να εμφανιστούν παρανοειδείς σκέψεις, αίσθηση αποπραγματοποίησης, αποπροσωποποίησης ή ψυχικής αποσύνδεσης από όσα συμβαίνουν.

Η παρουσία ορισμένων από αυτά τα χαρακτηριστικά δεν αρκεί από μόνη της για τη διάγνωση. Απαιτείται συνολική κλινική εκτίμηση, διερεύνηση της διάρκειας και της έντασής τους, καθώς και διαφοροδιάγνωση από διαταραχές της διάθεσης, μετατραυματικές καταστάσεις, εξαρτήσεις και άλλες διαταραχές προσωπικότητας. Τα κριτήρια του DSM προορίζονται για χρήση από εκπαιδευμένους επαγγελματίες σε συνδυασμό με την κλινική τους κρίση. American Psychiatric Association – DSM‑5‑TR

Μια σύντομη ψυχοδυναμική θεώρηση

Η ψυχοδυναμική προσέγγιση δεν περιορίζεται στην καταγραφή των εμφανών συμπτωμάτων. Εξετάζει τον τρόπο με τον οποίο έχει οργανωθεί η ταυτότητα, τις εσωτερικευμένες σχέσεις με τους σημαντικούς άλλους, τις ασυνείδητες συγκρούσεις και τους αμυντικούς μηχανισμούς που χρησιμοποιούνται για τη διαχείριση έντονων συναισθημάτων.

Στη θεωρία των αντικειμενοτρόπων σχέσεων, η οριακή ψυχική οργάνωση συνδέεται με τη δυσκολία ενοποίησης των αντιφατικών αναπαραστάσεων του εαυτού και των άλλων. Οι «καλές» και οι «κακές» πλευρές του ίδιου προσώπου δεν κατορθώνουν να συνυπάρξουν με επαρκή σταθερότητα. Έτσι, ο άλλος μπορεί τη μία στιγμή να βιώνεται ως απολύτως αγαπητός και προστατευτικός και λίγο αργότερα ως πλήρως απορριπτικός ή διωκτικός.

Κεντρική θέση κατέχει ο μηχανισμός της σχάσης, μαζί με την πρωτόγονη εξιδανίκευση, την υποτίμηση, την προβλητική ταύτιση και την άρνηση. Οι άμυνες αυτές προστατεύουν προσωρινά τον ψυχισμό από συναισθήματα που βιώνονται ως αβάσταχτα, αλλά ταυτόχρονα εμποδίζουν τη δημιουργία μιας σταθερής, σύνθετης και συνεκτικής εικόνας του εαυτού και των άλλων. Το αποτέλεσμα μπορεί να είναι η διάχυση της ταυτότητας, οι απότομες μεταβολές στις σχέσεις και η δυσκολία ρύθμισης του θυμού, της αγωνίας και του φόβου εγκατάλειψης. Clarkin και συν., Empirical Developments in Transference-Focused Psychotherapy

Οι ψυχοδυναμικές ρίζες της διαταραχής δεν μπορούν να αναχθούν σε μία μοναδική εμπειρία ή σε μία απλή αιτία. Αναζητούνται στη σύνθετη αλληλεπίδραση της ιδιοσυγκρασίας, της πρώιμης συναισθηματικής ανάπτυξης, της ποιότητας των σχέσεων φροντίδας, πιθανών τραυματικών ή αποδιοργανωτικών εμπειριών και της δυνατότητας του περιβάλλοντος να αναγνωρίζει, να περιέχει και να νοηματοδοτεί τις ψυχικές καταστάσεις του παιδιού.

Η ψυχοδυναμική θεραπεία επιχειρεί να καταστήσει σταδιακά ορατές αυτές τις εσωτερικές διαιρέσεις μέσα στη θεραπευτική σχέση. Σκοπός δεν είναι απλώς η προσωρινή καταστολή των συμπτωμάτων, αλλά η μεγαλύτερη ενοποίηση της ταυτότητας, η σταθερότερη αντίληψη του εαυτού και των άλλων, η καλύτερη ρύθμιση του συναισθήματος και η δυνατότητα δημιουργίας σχέσεων που δεν καθορίζονται αποκλειστικά από τον φόβο της εγκατάλειψης, την εξιδανίκευση και την καταστροφική απογοήτευση.

Σχιζοειδής Διαταραχή Προσωπικότητας: συμπτωματολογία και ψυχοδυναμικές ρίζες

Η Σχιζοειδής Διαταραχή Προσωπικότητας χαρακτηρίζεται από ένα σταθερό και διάχυτο πρότυπο απομάκρυνσης από τις κοινωνικές σχέσεις και περιορισμένης έκφρασης συναισθημάτων στις διαπροσωπικές επαφές. Το άτομο εμφανίζεται συχνά απομονωμένο, αυτάρκες και συναισθηματικά απρόσιτο, χωρίς να αναζητά ενεργά την εγγύτητα ή την επιβεβαίωση των άλλων.

Ο όρος «σχιζοειδής» δεν σημαίνει ότι το άτομο πάσχει από σχιζοφρένεια. Στη σχιζοειδή διαταραχή προσωπικότητας συνήθως διατηρείται η επαφή με την πραγματικότητα και δεν αποτελούν βασικά χαρακτηριστικά οι παραληρητικές ιδέες, οι ψευδαισθήσεις ή η σοβαρή αποδιοργάνωση της σκέψης.

Σύμφωνα με το ισχύον DSM‑5‑TR, η διάγνωση προϋποθέτει ένα διάχυτο πρότυπο αποστασιοποίησης από τις κοινωνικές σχέσεις και περιορισμού της συναισθηματικής έκφρασης. Το πρότυπο εμφανίζεται από την πρώιμη ενήλικη ζωή, εκδηλώνεται σε διαφορετικές περιστάσεις και περιλαμβάνει τουλάχιστον τέσσερα από τα ακόλουθα επτά χαρακτηριστικά:

Απουσία επιθυμίας για στενές σχέσεις. Το άτομο δεν επιθυμεί ούτε απολαμβάνει ιδιαίτερα τις στενές διαπροσωπικές σχέσεις, συμπεριλαμβανομένης της συμμετοχής σε μια οικογένεια. Η συναισθηματική εγγύτητα μπορεί να βιώνεται περισσότερο ως επιβάρυνση ή εισβολή παρά ως πηγή ασφάλειας.

Προτίμηση στις μοναχικές δραστηριότητες. Επιλέγει σχεδόν πάντοτε δραστηριότητες που μπορούν να πραγματοποιηθούν χωρίς τη συμμετοχή άλλων ανθρώπων και συχνά οργανώνει τη ζωή του με τρόπο που περιορίζει στο ελάχιστο τις κοινωνικές απαιτήσεις.

Μειωμένο ενδιαφέρον για σεξουαλικές εμπειρίες με άλλους ανθρώπους. Μπορεί να παρουσιάζει μικρή ή ανύπαρκτη επιθυμία για πραγματική σεξουαλική επαφή, ακόμη και όταν υπάρχει φαντασιωτική ή εσωτερική ερωτική ζωή.

Περιορισμένη δυνατότητα άντλησης ευχαρίστησης. Λίγες δραστηριότητες προκαλούν πραγματικό ενδιαφέρον ή ικανοποίηση. Η καθημερινή ζωή μπορεί να φαίνεται επίπεδη, επαναλαμβανόμενη και στερημένη από συναισθηματική ζωντάνια.

Απουσία στενών φίλων ή έμπιστων προσώπων. Εκτός ενδεχομένως από συγγενείς πρώτου βαθμού, το άτομο δεν διαθέτει ανθρώπους με τους οποίους να μοιράζεται προσωπικά βιώματα, ανάγκες ή συναισθήματα.

Φαινομενική αδιαφορία απέναντι στον έπαινο ή στην κριτική. Η αποδοχή, η απόρριψη ή η αξιολόγηση από τους άλλους φαίνεται να ασκεί περιορισμένη επίδραση. Αυτή η εικόνα αδιαφορίας δεν σημαίνει πάντοτε ότι δεν υπάρχει εσωτερική ευαισθησία· μπορεί να αποτελεί τρόπο προστασίας από την έκθεση και τη συναισθηματική εξάρτηση.

Συναισθηματική ψυχρότητα ή περιορισμένη έκφραση συναισθήματος. Το άτομο μπορεί να εμφανίζεται αποστασιοποιημένο, ανέκφραστο ή αδύναμο να εκδηλώσει τρυφερότητα, θυμό, ενθουσιασμό και άλλες συναισθηματικές καταστάσεις στις σχέσεις του.

Η παρουσία μεμονωμένων χαρακτηριστικών εσωστρέφειας, μοναχικότητας ή περιορισμένης κοινωνικότητας δεν αρκεί για τη διάγνωση. Πρέπει να πρόκειται για μακρόχρονο, άκαμπτο και διάχυτο τρόπο λειτουργίας, ο οποίος προκαλεί κλινικά σημαντικές δυσκολίες ή επηρεάζει ουσιαστικά τη ζωή και τη λειτουργικότητα του ατόμου.

Απαιτείται επίσης διαφοροδιάγνωση από τη σχιζοφρένεια και άλλες ψυχωτικές διαταραχές, τη διαταραχή αυτιστικού φάσματος, την καταθλιπτική διαταραχή, την αποφευκτική διαταραχή προσωπικότητας και καταστάσεις που σχετίζονται με ουσίες ή οργανικούς παράγοντες. Στην αποφευκτική διαταραχή, το άτομο συνήθως επιθυμεί τις σχέσεις αλλά τις αποφεύγει επειδή φοβάται την απόρριψη ή την ταπείνωση. Στη σχιζοειδή διαταραχή, αντίθετα, προβάλλεται κυρίως η απουσία ανάγκης για εγγύτητα και η συναισθηματική απόσυρση.

Τα διαγνωστικά κριτήρια του DSM‑5‑TR δεν αποτελούν εργαλείο αυτοδιάγνωσης. Η αξιολόγησή τους απαιτεί εκπαιδευμένο επαγγελματία, συνολική κλινική εκτίμηση και εξέταση της προσωπικής ιστορίας, της διάρκειας των χαρακτηριστικών και του κοινωνικού και πολιτισμικού πλαισίου μέσα στο οποίο εμφανίζονται. American Psychiatric Association – DSM‑5‑TR

Μια σύντομη ψυχοδυναμική θεώρηση

Η ψυχοδυναμική προσέγγιση δεν θεωρεί τη σχιζοειδή απομόνωση ως απλή απουσία ενδιαφέροντος για τους ανθρώπους. Πίσω από την εξωτερική απόσταση μπορεί να υπάρχει μια έντονη, αλλά βαθιά προστατευμένη, ανάγκη για σχέση. Το κεντρικό πρόβλημα αφορά συχνά τη σύγκρουση ανάμεσα στην επιθυμία για επαφή και στον φόβο ότι η εγγύτητα θα οδηγήσει σε εισβολή, εξάρτηση, απόρριψη, απώλεια των προσωπικών ορίων ή ακόμη και απώλεια της ίδιας της αίσθησης του εαυτού.

Η απόσυρση λειτουργεί τότε ως άμυνα. Το άτομο περιορίζει τις πραγματικές σχέσεις προκειμένου να προστατεύσει τον εσωτερικό του κόσμο από συναισθήματα που βιώνονται ως υπερβολικά απαιτητικά ή επικίνδυνα. Η αυτάρκεια, η συναισθηματική αποκοπή και η φαινομενική αδιαφορία μπορεί να αποτελούν τρόπους αποφυγής της εξάρτησης και της απογοήτευσης που αυτή ενδέχεται να επιφέρει.

Στο πλαίσιο της θεωρίας των αντικειμενοτρόπων σχέσεων, η σχιζοειδής λειτουργία συνδέεται με την απόσυρση της συναισθηματικής επένδυσης από τα εξωτερικά αντικείμενα και τη μεταφορά της σε έναν εσωτερικό κόσμο σχέσεων και φαντασιώσεων. Ο εσωτερικός αυτός κόσμος μπορεί να είναι πολύ πλουσιότερος από όσο υποδηλώνει η εξωτερική εικόνα του ατόμου. Η έλλειψη εμφανών συναισθημάτων δεν συνεπάγεται αναγκαστικά εσωτερική κενότητα· μπορεί να καλύπτει έντονη ευαισθησία, επιθυμίες, φόβους και φαντασιώσεις που δεν επιτρέπεται να εκτεθούν σε πραγματικές σχέσεις.

Η ψυχική απόσταση προστατεύει το άτομο από δύο αντίθετους κινδύνους: από τη μία, τον φόβο ότι θα απορροφηθεί ή θα κατακλυστεί από τον άλλον και, από την άλλη, τον φόβο ότι η έκφραση των αναγκών και των επιθυμιών του θα βλάψει, θα εξαντλήσει ή θα απομακρύνει το αγαπημένο αντικείμενο. Έτσι, η απομόνωση μπορεί να βιώνεται ως ασφαλέστερη από την εγγύτητα, ακόμη κι όταν συνοδεύεται από βαθιά μοναξιά.

Η ψυχοδυναμική βιβλιογραφία έχει περιγράψει τη σχιζοειδή παθολογία ως ένα σύνθετο φαινόμενο που αφορά την εικόνα του εαυτού, τις διαπροσωπικές σχέσεις, την κοινωνική προσαρμογή, τη σεξουαλικότητα, τη συναισθηματική ζωή και τον τρόπο οργάνωσης της σκέψης. Η εξωτερική αποστασιοποίηση δεν αποκαλύπτει πάντοτε το εύρος και την ένταση της εσωτερικής εμπειρίας. Akhtar, Schizoid Personality Disorder: A Synthesis of Developmental, Dynamic, and Descriptive Features

Στη θεραπευτική σχέση, η εγγύτητα χρειάζεται να αναπτύσσεται χωρίς πίεση και χωρίς εισβολή στον προστατευμένο εσωτερικό χώρο του ασθενούς. Η σιωπή, η απόσταση και η δυσκολία συναισθηματικής ανταπόκρισης δεν αντιμετωπίζονται απλώς ως αντίσταση που πρέπει να καταρριφθεί, αλλά ως τρόποι ψυχικής επιβίωσης των οποίων η λειτουργία χρειάζεται πρώτα να αναγνωριστεί και να κατανοηθεί.

Μέσα από μια σταθερή και μακρόχρονη θεραπευτική σχέση, μπορεί σταδιακά να γίνει εφικτή η προσέγγιση των αποκομμένων συναισθημάτων, η κατανόηση του φόβου της εγγύτητας και η δημιουργία μιας σχέσης στην οποία η επαφή με τον άλλον δεν συνεπάγεται υποχρεωτικά απώλεια της αυτονομίας ή της αίσθησης του εαυτού.

Αποφευκτική Διαταραχή Προσωπικότητας: συμπτωματολογία και ψυχοδυναμικές ρίζες

Η Αποφευκτική Διαταραχή Προσωπικότητας χαρακτηρίζεται από ένα σταθερό και διάχυτο πρότυπο κοινωνικής αναστολής, αισθημάτων ανεπάρκειας και υπερευαισθησίας απέναντι στην κριτική και την απόρριψη. Το άτομο επιθυμεί συνήθως τη συναισθηματική εγγύτητα και τη σύνδεση με τους άλλους, αλλά αποφεύγει τις σχέσεις και τις κοινωνικές δραστηριότητες επειδή φοβάται ότι θα εκτεθεί, θα αποδοκιμαστεί ή θα ταπεινωθεί.

Η αποφυγή δεν αποτελεί επομένως απουσία ανάγκης για σχέση. Αντίθετα, συχνά αναπτύσσεται ακριβώς επειδή η ανάγκη για αποδοχή είναι πολύ έντονη και η πιθανότητα της απόρριψης βιώνεται ως ψυχικά δυσβάστακτη. Η κοινωνική απόσταση προσφέρει προσωρινή ασφάλεια, αλλά σταδιακά ενισχύει τη μοναξιά, την αίσθηση ανεπάρκειας και την πεποίθηση ότι η πραγματική επαφή με τους άλλους είναι επικίνδυνη.

Σύμφωνα με το ισχύον DSM‑5‑TR, η διάγνωση προϋποθέτει ένα διάχυτο πρότυπο κοινωνικής αναστολής, αισθημάτων ανεπάρκειας και υπερευαισθησίας στην αρνητική αξιολόγηση. Το πρότυπο αρχίζει από την πρώιμη ενήλικη ζωή, εμφανίζεται σε διαφορετικά πλαίσια και περιλαμβάνει τουλάχιστον τέσσερα από τα ακόλουθα επτά χαρακτηριστικά:

1. Αποφυγή επαγγελματικών δραστηριοτήτων που απαιτούν ουσιαστική διαπροσωπική επαφή. Το άτομο αποφεύγει εργασίες ή αρμοδιότητες που το φέρνουν σε στενή επαφή με άλλους ανθρώπους, επειδή φοβάται την κριτική, την αποδοκιμασία ή την απόρριψη.

2. Απροθυμία συμμετοχής σε σχέσεις χωρίς προηγούμενη βεβαιότητα αποδοχής. Δεν επιθυμεί να εμπλακεί με άλλους ανθρώπους, εάν δεν αισθάνεται σχεδόν βέβαιο ότι θα γίνει αποδεκτό και συμπαθές.

3. Αναστολή στις στενές σχέσεις. Ακόμη και όταν δημιουργείται μια προσωπική σχέση, το άτομο παραμένει συγκρατημένο και δυσκολεύεται να εκφράσει ελεύθερα συναισθήματα, ανάγκες ή επιθυμίες, επειδή φοβάται ότι θα εκτεθεί, θα ντροπιαστεί ή θα γελοιοποιηθεί.

4. Έντονη ενασχόληση με την πιθανότητα κριτικής ή απόρριψης. Σε κοινωνικές περιστάσεις παρακολουθεί διαρκώς τις αντιδράσεις των άλλων, αναζητώντας ενδείξεις αποδοκιμασίας. Αμφίσημες εκφράσεις, σχόλια ή συμπεριφορές μπορεί να ερμηνευθούν ως σημάδια ότι οι άλλοι το απορρίπτουν.

5. Κοινωνική αναστολή σε νέες διαπροσωπικές καταστάσεις. Απέναντι σε άγνωστους ανθρώπους ή νέα περιβάλλοντα εμφανίζεται ιδιαίτερα συγκρατημένο, εξαιτίας της βαθιάς πεποίθησης ότι είναι ανεπαρκές ή ότι δεν θα μπορέσει να ανταποκριθεί.

6. Αρνητική εικόνα του εαυτού. Αντιλαμβάνεται τον εαυτό του ως κοινωνικά ανεπαρκή, προσωπικά μη ελκυστικό ή κατώτερο από τους άλλους. Η αυτοεικόνα του οργανώνεται συχνά γύρω από τη ντροπή και την προσδοκία ότι οι αδυναμίες του θα γίνουν αντιληπτές.

7. Απροθυμία ανάληψης προσωπικών κινδύνων ή συμμετοχής σε νέες δραστηριότητες. Αποφεύγει εμπειρίες που περιλαμβάνουν αβεβαιότητα ή έκθεση, επειδή φοβάται ότι θα αποτύχει, θα βρεθεί σε αμηχανία ή θα γίνει αντικείμενο αρνητικής αξιολόγησης.

Η παρουσία συστολής, εσωστρέφειας ή άγχους σε ορισμένες κοινωνικές περιστάσεις δεν αρκεί για τη διάγνωση. Τα χαρακτηριστικά πρέπει να αποτελούν έναν μακρόχρονο, άκαμπτο και διάχυτο τρόπο λειτουργίας, ο οποίος επηρεάζει σημαντικά τις σχέσεις, την επαγγελματική δραστηριότητα, τις επιλογές και τη συνολική ζωή του ατόμου.

Ιδιαίτερη σημασία έχει η διαφοροδιάγνωση από την κοινωνική αγχώδη διαταραχή, την εξαρτητική διαταραχή προσωπικότητας και τη σχιζοειδή διαταραχή προσωπικότητας. Στην κοινωνική αγχώδη διαταραχή, οι φόβοι μπορεί να περιορίζονται σε συγκεκριμένες κοινωνικές περιστάσεις. Στην αποφευκτική διαταραχή προσωπικότητας, η αίσθηση ανεπάρκειας και ο φόβος της απόρριψης διαπερνούν ευρύτερα την ταυτότητα και τις σχέσεις.

Στη σχιζοειδή διαταραχή, το άτομο εμφανίζεται συνήθως να μην επιθυμεί ιδιαίτερα τη συναισθηματική εγγύτητα. Στην αποφευκτική διαταραχή, αντίθετα, η επιθυμία για σχέση υπάρχει, αλλά συγκρούεται με τον φόβο της έκθεσης, της ντροπής και της απόρριψης.

Τα κριτήρια του DSM‑5‑TR δεν αποτελούν εργαλείο αυτοδιάγνωσης. Η εφαρμογή τους απαιτεί συνολική κλινική εκτίμηση από εκπαιδευμένο επαγγελματία, διερεύνηση της διάρκειας και της έντασης των χαρακτηριστικών και αξιολόγηση του κοινωνικού και πολιτισμικού πλαισίου μέσα στο οποίο εκδηλώνονται. American Psychiatric Association – DSM‑5‑TR

Μια σύντομη ψυχοδυναμική θεώρηση

Από ψυχοδυναμική άποψη, στον πυρήνα της αποφευκτικής διαταραχής βρίσκεται συχνά μια βαθιά οργανωμένη εμπειρία ντροπής. Το άτομο δεν φοβάται απλώς ότι μπορεί να κάνει κάτι λανθασμένο. Φοβάται ότι, εάν εκτεθεί πραγματικά, οι άλλοι θα ανακαλύψουν ότι το ίδιο είναι ανεπαρκές, ελαττωματικό, αδύναμο ή ανάξιο αγάπης.

Η επιθυμία για σχέση παραμένει ισχυρή, αλλά η προσέγγιση του άλλου ενεργοποιεί τον κίνδυνο της απόρριψης. Δημιουργείται έτσι μια επίμονη σύγκρουση ανάμεσα στην ανάγκη για σύνδεση και στην ανάγκη προστασίας του εαυτού. Το άτομο πλησιάζει φαντασιωτικά τις σχέσεις, αλλά απομακρύνεται όταν η πιθανότητα πραγματικής εγγύτητας γίνεται άμεση.

Η αποφυγή λειτουργεί ως αμυντικός μηχανισμός απέναντι στην αναμενόμενη ταπείνωση. Εάν το άτομο δεν εκφράσει επιθυμίες, δεν διεκδικήσει, δεν εκτεθεί και δεν αναλάβει συναισθηματικούς κινδύνους, μειώνεται η πιθανότητα να απορριφθεί. Ταυτόχρονα, όμως, στερείται τις εμπειρίες που θα μπορούσαν να αμφισβητήσουν την αρνητική εικόνα που διατηρεί για τον εαυτό του.

Στην εσωτερική ψυχική ζωή μπορεί να κυριαρχεί ένα αυστηρό και επικριτικό υπερεγώ, το οποίο μετατρέπει κάθε ατέλεια σε απόδειξη συνολικής ανεπάρκειας. Η εξωτερική κριτική αποκτά τόσο μεγάλη δύναμη επειδή συναντά μια ήδη εγκατεστημένη εσωτερική φωνή, η οποία επιβεβαιώνει ότι το άτομο δεν είναι αρκετά καλό, ενδιαφέρον ή επιθυμητό.

Οι αντιδράσεις των άλλων παρακολουθούνται με υπερβολική προσοχή. Ένα ουδέτερο βλέμμα, μια καθυστέρηση στην απάντηση ή μια αλλαγή στον τόνο της φωνής μπορεί να ερμηνευθούν ως απόρριψη. Με τον τρόπο αυτό, η εσωτερική προσδοκία της αποδοκιμασίας οργανώνει εκ των προτέρων την αντίληψη της εξωτερικής πραγματικότητας.

Η ανάπτυξη αυτής της ψυχικής οργάνωσης δεν μπορεί να αποδοθεί σε μία μοναδική αιτία. Η έρευνα υποδεικνύει μια σύνθετη αλληλεπίδραση ανάμεσα στην ιδιοσυγκρασία, στην αυξημένη ευαισθησία απέναντι στον κίνδυνο, στις πρώιμες αγχώδεις εκδηλώσεις και σε εμπειρίες παραμέλησης, απόρριψης, γελοιοποίησης ή ανεπαρκούς συναισθηματικής ανταπόκρισης. Joyce και συν., Temperament, Childhood Environment and Psychopathology as Risk Factors for Avoidant and Borderline Personality Disorders

Οι άνθρωποι με αποφευκτική διαταραχή συχνά περιγράφουν μια σταδιακή αίσθηση ότι βρίσκονται σε απόσταση από τους άλλους, η οποία αρχίζει από τα πρώτα χρόνια και ενισχύεται κατά τις μεταβατικές περιόδους της ζωής. Η απόσταση αυτή δεν βιώνεται πάντοτε ως επιλογή, αλλά ως αναπόφευκτη συνέπεια της πεποίθησης ότι δεν μπορούν να σταθούν ισότιμα μέσα στις σχέσεις. Sørensen, Subjective Experience of the Origin and Development of Avoidant Personality Disorder

Στη θεραπευτική σχέση, ο φόβος της αξιολόγησης εμφανίζεται αναπόφευκτα. Ο ασθενής μπορεί να φοβάται ότι θα πει κάτι λανθασμένο, ότι θα απογοητεύσει τον θεραπευτή ή ότι θα αποκαλυφθεί η ανεπάρκειά του. Μπορεί να συμφωνεί υπερβολικά, να αποκρύπτει αντιρρήσεις, να δυσκολεύεται να εκφράσει θυμό ή να αποσύρεται όταν αισθάνεται ότι εκτέθηκε.

Η μακρόχρονη θεραπευτική εργασία μπορεί σταδιακά να αποκαλύψει τις εσωτερικευμένες επικριτικές σχέσεις, τις φαντασιώσεις απόρριψης και τους αμυντικούς λόγους της αποφυγής. Σκοπός δεν είναι απλώς να πιεστεί το άτομο να γίνει περισσότερο κοινωνικό, αλλά να μπορέσει να κατανοήσει γιατί η σχέση έχει συνδεθεί με τόσο έντονη ντροπή και κίνδυνο.

Μέσα από μια σταθερή θεραπευτική σχέση, στην οποία η έκθεση δεν οδηγεί αυτομάτως σε ταπείνωση ή απόρριψη, μπορεί να αναπτυχθεί μια λιγότερο τιμωρητική εικόνα του εαυτού και μεγαλύτερη δυνατότητα συμμετοχής στις σχέσεις χωρίς την ανάγκη διαρκούς απόκρυψης και αυτοπροστασίας.

Η Ιστριονική Διαταραχή Προσωπικότητας χαρακτηρίζεται από ένα διάχυτο πρότυπο έντονης συναισθηματικής έκφρασης και επίμονης ανάγκης προσέλκυσης της προσοχής. Το άτομο επιδιώκει να βρίσκεται στο επίκεντρο των διαπροσωπικών καταστάσεων και μπορεί να χρησιμοποιεί τη δραματοποίηση, την εμφάνιση, τη γοητεία ή την έντονη έκφραση συναισθημάτων προκειμένου να εξασφαλίσει το ενδιαφέρον και την ανταπόκριση των άλλων.

Η ανάγκη για προσοχή δεν αποτελεί απλώς επιθυμία κοινωνικής προβολής. Μπορεί να λειτουργεί ως βασικός τρόπος διατήρησης της αυτοεκτίμησης και της αίσθησης προσωπικής αξίας. Όταν η προσοχή των άλλων αποσύρεται, το άτομο ενδέχεται να αισθάνεται ότι χάνει τη σημασία του, ότι παραμερίζεται ή ότι παύει να έχει θέση μέσα στη σχέση.

Σύμφωνα με το ισχύον DSM‑5‑TR, η διάγνωση προϋποθέτει ένα διάχυτο πρότυπο υπερβολικής συναισθηματικότητας και αναζήτησης της προσοχής, το οποίο αρχίζει από την πρώιμη ενήλικη ζωή, εμφανίζεται σε διαφορετικές περιστάσεις και περιλαμβάνει τουλάχιστον πέντε από τα ακόλουθα οκτώ χαρακτηριστικά:

1. Δυσφορία όταν δεν βρίσκεται στο επίκεντρο της προσοχής. Το άτομο αισθάνεται άβολα όταν το ενδιαφέρον των άλλων στρέφεται αλλού και μπορεί να επιχειρεί να επαναφέρει την προσοχή επάνω του μέσω έντονης συμπεριφοράς, δραματοποίησης ή συναισθηματικών εκδηλώσεων.

2. Ανάρμοστα προκλητική ή σαγηνευτική συμπεριφορά. Η αλληλεπίδραση με τους άλλους μπορεί να χαρακτηρίζεται από υπερβολικά σαγηνευτική, προκλητική ή σεξουαλικοποιημένη συμπεριφορά, ακόμη και σε περιστάσεις στις οποίες αυτή δεν είναι κατάλληλη. Η συμπεριφορά αυτή δεν εκφράζει πάντοτε πραγματική σεξουαλική επιθυμία· μπορεί να λειτουργεί ως μέσο εξασφάλισης ενδιαφέροντος και επιβεβαίωσης.

3. Γρήγορες μεταβολές και περιορισμένο βάθος συναισθήματος. Τα συναισθήματα μπορεί να αλλάζουν απότομα και να εκφράζονται με μεγάλη ένταση, χωρίς όμως να διαθέτουν την αντίστοιχη διάρκεια, επεξεργασία ή εσωτερική σταθερότητα.

4. Χρήση της εξωτερικής εμφάνισης για την προσέλκυση της προσοχής. Το άτομο επενδύει συστηματικά στην εμφάνισή του ως τρόπο πρόκλησης ενδιαφέροντος, θαυμασμού ή αντίδρασης από το περιβάλλον.

5. Εντυπωσιοθηρικός αλλά ασαφής τρόπος ομιλίας. Ο λόγος μπορεί να είναι ζωντανός, παραστατικός και φορτισμένος συναισθηματικά, αλλά να στερείται συγκεκριμένων λεπτομερειών, ακριβών πληροφοριών ή επαρκούς τεκμηρίωσης.

6. Θεατρικότητα και υπερβολική έκφραση συναισθήματος. Το άτομο μπορεί να παρουσιάζει τα γεγονότα με δραματικό τρόπο, να εκφράζει τα συναισθήματά του υπερβολικά ή να αντιδρά με ένταση δυσανάλογη προς την πραγματική κατάσταση.

7. Υψηλή υποβλητικότητα. Οι απόψεις, οι διαθέσεις και οι συμπεριφορές του επηρεάζονται εύκολα από άλλα πρόσωπα, από τις περιστάσεις ή από τις επικρατούσες εντυπώσεις.

8. Υπερεκτίμηση της οικειότητας των σχέσεων. Μπορεί να θεωρεί ότι οι σχέσεις του είναι στενότερες, βαθύτερες ή περισσότερο ιδιαίτερες από όσο είναι στην πραγματικότητα και να αποδίδει μεγάλη προσωπική σημασία σε επαφές περιορισμένης οικειότητας.

Η έντονη εκφραστικότητα, η κοινωνικότητα, η ενασχόληση με την εμφάνιση ή η θεατρικότητα δεν αρκούν για τη διάγνωση. Τα χαρακτηριστικά πρέπει να συγκροτούν ένα μακρόχρονο, άκαμπτο και διάχυτο πρότυπο, το οποίο επηρεάζει σημαντικά τις σχέσεις, την αυτοεικόνα και τη λειτουργικότητα του ατόμου.

Η αξιολόγηση χρειάζεται να λαμβάνει σοβαρά υπόψη το κοινωνικό και πολιτισμικό πλαίσιο. Η εξωστρέφεια, ο τρόπος ένδυσης, η συναισθηματική έκφραση και η κοινωνική συμπεριφορά διαφέρουν σημαντικά ανάμεσα σε πολιτισμούς και κοινωνικές ομάδες και δεν πρέπει να παθολογικοποιούνται επειδή αποκλίνουν από τις προσωπικές προσδοκίες του εξεταστή. Η διαταραχή μπορεί να διαγνωστεί σε ανθρώπους οποιουδήποτε φύλου.

Ιδιαίτερη σημασία έχει η διαφοροδιάγνωση από την οριακή, τη ναρκισσιστική και την εξαρτητική διαταραχή προσωπικότητας, καθώς και από επεισόδια μανίας ή υπομανίας. Στην οριακή διαταραχή κυριαρχούν περισσότερο η αστάθεια της ταυτότητας, ο έντονος φόβος εγκατάλειψης, η αυτοκαταστροφικότητα και οι ακραίες μεταβολές στις σχέσεις. Στη ναρκισσιστική διαταραχή, η αναζήτηση προσοχής συνδέεται κυρίως με την ανάγκη επιβεβαίωσης της υπεροχής και του ιδιαίτερου κύρους. Στην ιστριονική διαταραχή, ζητούμενο είναι συχνά το ίδιο το ενδιαφέρον και η συναισθηματική ανταπόκριση των άλλων.

Τα κριτήρια του DSM‑5‑TR δεν αποτελούν εργαλείο αυτοδιάγνωσης. Η εφαρμογή τους απαιτεί συνολική κλινική αξιολόγηση από εκπαιδευμένο επαγγελματία, διερεύνηση της διάρκειας και της έντασης των χαρακτηριστικών και εξέταση άλλων καταστάσεων που μπορεί να εξηγούν την παρουσία τους. American Psychiatric Association – DSM‑5‑TR

Μια σύντομη ψυχοδυναμική θεώρηση

Από ψυχοδυναμική άποψη, η ιστριονική συμπεριφορά μπορεί να κατανοηθεί ως ένας τρόπος οργάνωσης της σχέσης με τους άλλους και ρύθμισης της αυτοεκτίμησης. Το άτομο χρειάζεται την προσοχή του άλλου όχι μόνο για να αισθανθεί ελκυστικό ή σημαντικό, αλλά και για να διατηρήσει μια σταθερή αίσθηση ότι είναι ορατό και ψυχικά υπαρκτό.

Πίσω από την εξωτερική ζωντάνια μπορεί να υπάρχει ανασφάλεια για την προσωπική αξία και φόβος ότι, χωρίς τη διαρκή ανταπόκριση του περιβάλλοντος, το άτομο θα παραμεριστεί ή θα λησμονηθεί. Η δραματοποίηση, η γοητεία και η έντονη συναισθηματική έκφραση μετατρέπονται τότε σε μέσα συγκράτησης του ενδιαφέροντος του άλλου.

Η ψυχοδυναμική παράδοση έχει συνδέσει την ιστριονική οργάνωση με την απώθηση, την αποσύνδεση της ιδέας από το αντίστοιχο συναίσθημα και τη μετατόπιση ασυνείδητων συγκρούσεων στη συμπεριφορά, στο σώμα ή στις σχέσεις. Το συναίσθημα μπορεί να εκφράζεται έντονα, αλλά να μην αναγνωρίζεται σε βάθος ούτε να συνδέεται σταθερά με την εμπειρία που το προκάλεσε. Η έρευνα έχει εξετάσει ειδικά τη σχέση ανάμεσα στην ιστριονική διαταραχή και μορφές απώθησης απέναντι σε αγχογόνο ψυχικό υλικό. Rubino, Saya και Pezzarossa, Percept-Genetic Signs of Repression in Histrionic Personality Disorder

Η σεξουαλικοποιημένη ή σαγηνευτική συμπεριφορά δεν εκφράζει πάντοτε ώριμη ερωτική επιθυμία. Μπορεί να αποσκοπεί στην επιβεβαίωση ότι το άτομο εξακολουθεί να ασκεί επίδραση στον άλλον. Όταν όμως η σχέση αποκτά πραγματικό βάθος και απαιτεί σταθερή αμοιβαιότητα, η οικειότητα μπορεί να προκαλέσει άγχος, απογοήτευση ή απομάκρυνση.

Η υπερεκτίμηση της οικειότητας επιτρέπει στο άτομο να αισθάνεται ότι διαθέτει σημαντικούς δεσμούς χωρίς να έχει προηγηθεί πάντοτε η σταδιακή ανάπτυξη εμπιστοσύνης, αμοιβαιότητας και πραγματικής γνώσης του άλλου. Η συναισθηματική εγγύτητα μπορεί έτσι να αναπαρίσταται δραματικά προτού αποκτήσει ουσιαστικό ψυχικό περιεχόμενο.

Η εξωτερική εντύπωση γίνεται σημαντικότερη από τη λεπτομερή επεξεργασία της εσωτερικής εμπειρίας. Αυτό εξηγεί γιατί ο λόγος μπορεί να είναι παραστατικός αλλά ασαφής και γιατί τα συναισθήματα εμφανίζονται έντονα αλλά μεταβάλλονται γρήγορα. Το άτομο ζει και παρουσιάζει την εμπειρία του μέσα από τη συναισθηματική επίδραση που προκαλεί στους άλλους.

Δεν υπάρχει μία μοναδική αιτία της ιστριονικής διαταραχής. Η ανάπτυξή της μπορεί να συνδέεται με τη σύνθετη αλληλεπίδραση της ιδιοσυγκρασίας, των πρώιμων σχέσεων, της ποιότητας της γονεϊκής ανταπόκρισης, της μάθησης ότι η δραματική ή ελκυστική παρουσία εξασφαλίζει προσοχή και της δυσκολίας αναγνώρισης και επεξεργασίας σύνθετων συναισθημάτων. Οι σύγχρονες ψυχοδυναμικές προσεγγίσεις αντιμετωπίζουν την προσωπικότητα και την ψυχοπαθολογία ως δυναμικές μορφές προσαρμογής και όχι ως απλά σύνολα στατικών χαρακτηριστικών. Luyten και Fonagy, Integrating and Differentiating Personality and Psychopathology: A Psychodynamic Perspective

Στη θεραπευτική σχέση, ο ασθενής μπορεί να επιχειρεί να γοητεύσει, να εντυπωσιάσει ή να καταστήσει τον θεραπευτή ιδιαίτερο πρόσωπο στη ζωή του. Μπορεί επίσης να αντιδρά έντονα όταν δεν αισθάνεται ότι λαμβάνει την αναμενόμενη προσοχή ή όταν ο θεραπευτής δεν ανταποκρίνεται στον ρόλο που του αποδίδεται.

Ο θεραπευτής χρειάζεται να κατανοήσει τη λειτουργία της συμπεριφοράς χωρίς να παρασυρθεί ούτε από τη δραματοποίηση ούτε από μια απορριπτική στάση απέναντί της. Η ένταση του συναισθήματος δεν πρέπει να υποτιμηθεί, αλλά χρειάζεται να μετατραπεί σταδιακά σε περισσότερο συγκεκριμένη, διαφοροποιημένη και επεξεργασμένη ψυχική εμπειρία.

Η μακρόχρονη θεραπευτική εργασία μπορεί να βοηθήσει το άτομο να αναγνωρίσει τις ανάγκες που βρίσκονται πίσω από την αναζήτηση προσοχής, να αποκτήσει σταθερότερη αίσθηση προσωπικής αξίας και να δημιουργήσει σχέσεις στις οποίες η οικειότητα δεν στηρίζεται αποκλειστικά στη γοητεία, στην εντύπωση ή στη δραματική κινητοποίηση του άλλου.

Η διαταραχή πανικού χαρακτηρίζεται από επαναλαμβανόμενες κρίσεις πανικού: αιφνίδια επεισόδια εξαιρετικά έντονου φόβου ή δυσφορίας, τα οποία συνήθως κορυφώνονται μέσα σε λίγα λεπτά και συνοδεύονται από έντονα σωματικά και ψυχικά συμπτώματα. Ταχυκαρδία, δύσπνοια, αίσθημα πνιγμού, ζάλη, εφίδρωση, τρόμος, πόνος ή δυσφορία στο στήθος, ναυτία, μούδιασμα, αποπραγματοποίηση ή αποπροσωποποίηση μπορεί να δημιουργήσουν την πεποίθηση ότι επίκειται κάτι καταστροφικό: έμφραγμα, λιποθυμία, απώλεια ελέγχου, «τρέλα» ή θάνατος.

Για τον άνθρωπο που βιώνει μια κρίση πανικού, ο κίνδυνος δεν μοιάζει συμβολικός ούτε ψυχολογικός. Βιώνεται ως απολύτως πραγματικός και άμεσος. Το σώμα φαίνεται να έχει μετατραπεί ξαφνικά σε πηγή απειλής και η δυνατότητα ελέγχου του εαυτού μοιάζει να καταρρέει.

Η ψυχαναλυτική κατανόηση της διαταραχής πανικού δεν αμφισβητεί την πραγματικότητα αυτής της εμπειρίας ούτε αντιμετωπίζει τα συμπτώματα ως «ιδέα» του ασθενούς. Θέτει όμως ένα διαφορετικό ερώτημα: τι είναι εκείνο που καθιστά αναγκαίο για τον ψυχισμό να εκφράσει έναν κίνδυνο με τόσο βίαιο και σωματικό τρόπο;

Το ερώτημα επομένως δεν είναι μόνο «γιατί φοβάμαι ότι θα πεθάνω;». Είναι επίσης: τι συμβαίνει ψυχικά τη στιγμή που το σώμα αναλαμβάνει να εκφράσει κάτι το οποίο ο νους δεν μπορεί ακόμη να σκεφτεί;

Από το άγχος στον πανικό

Το άγχος αποτελεί φυσιολογικό μέρος της ανθρώπινης ψυχικής ζωής. Μπορεί να λειτουργεί ως προειδοποίηση απέναντι σε έναν εξωτερικό κίνδυνο, αλλά και απέναντι σε έναν εσωτερικό ψυχικό κίνδυνο.

Στη μεταγενέστερη θεωρία του Freud, το άγχος λειτουργεί ως σήμα κινδύνου προς το Εγώ. Όταν μια εσωτερική κατάσταση απειλεί να γίνει ψυχικά δυσβάστακτη, το άγχος κινητοποιεί αμυντικούς μηχανισμούς ώστε το Εγώ να μπορέσει να προστατευθεί.

Η κρίση πανικού μπορεί να γίνει κατανοητή ως μια κατάσταση στην οποία αυτή η δυνατότητα προειδοποίησης και ψυχικής επεξεργασίας αποτυγχάνει προσωρινά. Αντί το άγχος να λειτουργήσει ως ένα διαχειρίσιμο σήμα, ο άνθρωπος κατακλύζεται από αυτό.

Η διαφορά είναι ουσιώδης.

Στο συνηθισμένο άγχος υπάρχει ακόμη κάποιος ψυχικός χώρος ανάμεσα στο υποκείμενο και στον φόβο του. Ο άνθρωπος μπορεί να πει «αγχώνομαι επειδή αύριο έχω μια δύσκολη συνάντηση» ή «φοβάμαι ότι αυτή η σχέση θα τελειώσει». Στην κρίση πανικού αυτός ο χώρος συρρικνώνεται δραματικά.

Δεν υπάρχει απλώς φόβος.

Υπάρχει καταστροφή που φαίνεται να συμβαίνει τώρα.

Η εμπειρία της αβοηθησίας

Για τον Freud, μία από τις θεμελιώδεις καταστάσεις γύρω από τις οποίες οργανώνεται το άγχος είναι η εμπειρία της αβοηθησίας.

Το ανθρώπινο βρέφος έρχεται στον κόσμο σε μια κατάσταση εξαιρετικής εξάρτησης. Δεν μπορεί μόνο του να ρυθμίσει την πείνα, τη σωματική διέγερση, τον φόβο ή την ένταση. Χρειάζεται ένα εξωτερικό αντικείμενο που θα αναγνωρίσει την ανάγκη του, θα ανταποκριθεί και θα το βοηθήσει να επανέλθει σε μια κατάσταση σχετικής ψυχικής και σωματικής συνοχής.

Αυτή η πρώιμη αβοηθησία δεν εξαφανίζεται απλώς με την ανάπτυξη. Μετασχηματίζεται και οργανώνεται ψυχικά.

Ο ενήλικος διαθέτει πλέον λόγο, σκέψη, άμυνες και πολύ μεγαλύτερη δυνατότητα αυτορρύθμισης. Παρ' όλα αυτά, ορισμένες καταστάσεις μπορούν να επανενεργοποιήσουν βαθύτερες εμπειρίες στις οποίες το υποκείμενο αισθάνεται ότι δεν διαθέτει επαρκή μέσα για να αντιμετωπίσει αυτό που συμβαίνει μέσα του.

Η κρίση πανικού έχει συχνά ακριβώς αυτή την ποιότητα.

«Δεν μπορώ να το σταματήσω.»

«Δεν μπορώ να ελέγξω το σώμα μου.»

«Κάτι μου συμβαίνει.»

«Χρειάζομαι κάποιον τώρα.»

Η αίσθηση ότι το Εγώ μπορεί να οργανώσει την εμπειρία υποχωρεί και στη θέση της εμφανίζεται μια σχεδόν απόλυτη εμπειρία αβοηθησίας.

Το σώμα ως τόπος της ψυχικής εμπειρίας

Ένα από τα εντυπωσιακότερα χαρακτηριστικά της κρίσης πανικού είναι η κυριαρχία του σώματος.

Η καρδιά χτυπά. Η αναπνοή αλλάζει. Τα πόδια μοιάζουν αδύναμα. Το στήθος σφίγγει. Ο άνθρωπος αισθάνεται ότι δεν μπορεί να αναπνεύσει ή ότι πρόκειται να χάσει τις αισθήσεις του.

Η εμπειρία αυτή οδηγεί πολύ συχνά σε ιατρική αναζήτηση, και ορθώς ένα πρώτο ή ασυνήθιστο επεισόδιο με έντονα σωματικά συμπτώματα χρειάζεται κατάλληλη ιατρική αξιολόγηση, ιδιαίτερα όταν δεν έχει προηγηθεί διάγνωση. Η ψυχολογική ερμηνεία δεν πρέπει ποτέ να χρησιμοποιείται για να αποδίδονται αυτομάτως στον πανικό συμπτώματα που μπορεί να έχουν οργανική αιτία.

Όταν όμως έχει αποκλειστεί επαρκώς μια οργανική εξήγηση και οι κρίσεις επαναλαμβάνονται, τίθεται ένα διαφορετικό ερώτημα: γιατί το άγχος εκφράζεται τόσο έντονα μέσα από το σώμα;

Η ψυχαναλυτική σκέψη έχει από πολύ νωρίς ασχοληθεί με τη σχέση ανάμεσα στη σωματική διέγερση και στην ψυχική αναπαράσταση. Μια εμπειρία γίνεται ψυχικά επεξεργάσιμη όταν μπορεί να συνδεθεί με εικόνες, σκέψεις, αναμνήσεις, συναισθήματα και λέξεις.

Δεν είναι όμως όλες οι εμπειρίες εξίσου διαθέσιμες σε αυτή τη διαδικασία.

Υπάρχουν καταστάσεις στις οποίες το συναίσθημα δεν έχει ακόμη αποκτήσει επαρκή αναπαράσταση. Ο άνθρωπος αισθάνεται κάτι πριν μπορέσει να γνωρίζει τι αισθάνεται.

Τότε το σώμα μπορεί να προηγείται της σκέψης.

Όταν κάτι δεν μπορεί ακόμη να γίνει σκέψη

Η συμβολή του Bion είναι ιδιαίτερα χρήσιμη για την κατανόηση αυτής της διάστασης.

Ο Bion περιέγραψε την ψυχική λειτουργία μέσω της οποίας ακατέργαστες αισθητηριακές και συναισθηματικές εμπειρίες μετασχηματίζονται σε στοιχεία που μπορούν να ονειρευτούν, να συμβολοποιηθούν και να σκεφτούν.

Όταν αυτή η μετατροπή δεν πραγματοποιείται επαρκώς, η εμπειρία δεν εξαφανίζεται. Παραμένει όμως σε μια περισσότερο ακατέργαστη μορφή.

Στην κρίση πανικού μπορούμε ορισμένες φορές να δούμε ακριβώς μια τέτοια κατάσταση: τεράστια ποσότητα εμπειρίας χωρίς αντίστοιχη δυνατότητα ψυχικής αναπαράστασης.

Ο ασθενής μπορεί να λέει:

«Δεν σκεφτόμουν τίποτε.»

Και πράγματι, σε συνειδητό επίπεδο μπορεί να μη σκεφτόταν τίποτε που να δικαιολογεί την κρίση.

Αυτό όμως δεν σημαίνει ότι ψυχικά δεν συνέβαινε τίποτε.

Η κρίση μπορεί να εμφανίζεται σε μια στιγμή κατά την οποία μια απώλεια πλησιάζει, μια σχέση γίνεται περισσότερο σημαντική, μια αλλαγή αυξάνει την αυτονομία, ένας αποχωρισμός γίνεται πιθανός, μια επιθετική επιθυμία αναδύεται ή μια εσωτερική σύγκρουση πλησιάζει περισσότερο στη συνείδηση.

Το γεγονός ότι ο άνθρωπος δεν μπορεί ακόμη να συνδέσει το επεισόδιο με αυτή την εμπειρία δεν σημαίνει ότι η σύνδεση δεν υπάρχει.

Ακριβώς αυτή η σύνδεση αποτελεί αντικείμενο διερεύνησης στη θεραπεία.

Ο φόβος του θανάτου και ο φόβος της ψυχικής κατάρρευσης

Κατά τη διάρκεια μιας κρίσης πανικού, ο φόβος του θανάτου είναι συχνά εξαιρετικά συγκεκριμένος.

«Παθαίνω έμφραγμα.»

«Θα σταματήσει η καρδιά μου.»

«Δεν μπορώ να αναπνεύσω.»

Σε άλλους ανθρώπους κυριαρχεί περισσότερο ο φόβος απώλειας του ψυχικού ελέγχου:

«Θα τρελαθώ.»

«Θα χάσω τον έλεγχο.»

«Θα κάνω κάτι χωρίς να μπορώ να σταματήσω τον εαυτό μου.»

Οι φόβοι αυτοί δεν χρειάζεται να αντιμετωπίζονται μόνο ως λανθασμένες ερμηνείες σωματικών αισθήσεων. Ψυχαναλυτικά μπορούμε να διερευνήσουμε και το συμβολικό τους περιεχόμενο.

Τι σημαίνει για τον συγκεκριμένο άνθρωπο «να χάσει τον έλεγχο»;

Τι φοβάται ότι θα εμφανιστεί εάν ο έλεγχος χαθεί;

Επιθετικότητα; Σεξουαλικότητα; Εξάρτηση; Κλάμα; Ανάγκη; Θυμός; Αδυναμία;

Ο φόβος «θα τρελαθώ» μπορεί σε ορισμένους ανθρώπους να εκφράζει μια βαθύτερη αγωνία ότι η συνοχή του εαυτού δεν θα αντέξει την ένταση της εσωτερικής εμπειρίας.

Ο Winnicott περιέγραψε τον φόβο της κατάρρευσης ως έναν ιδιαίτερο φόβο απέναντι σε μια ψυχική καταστροφή που το άτομο περιμένει να συμβεί. Η έννοια αυτή δεν ταυτίζεται με τη διαταραχή πανικού, αλλά προσφέρει ένα σημαντικό θεωρητικό εργαλείο: μερικές φορές εκείνο που φοβάται ο άνθρωπος ως μελλοντική καταστροφή σχετίζεται με μια εμπειρία αβοηθησίας ή αποδιοργάνωσης που ο ψυχισμός δεν κατόρθωσε στο παρελθόν να επεξεργαστεί πλήρως.

Ο πανικός μπορεί τότε να αφορά όχι μόνο τον φόβο ότι το σώμα θα πεθάνει αλλά και τον φόβο ότι ο εαυτός δεν θα παραμείνει συγκροτημένος.

Πανικός και αποχωρισμός

Η ψυχαναλυτική βιβλιογραφία έχει επανειλημμένα συνδέσει το άγχος με την απώλεια του αντικειμένου και τον αποχωρισμό.

Αυτό δεν σημαίνει ότι κάθε κρίση πανικού προκαλείται από έναν πραγματικό χωρισμό. Η έννοια του αποχωρισμού είναι πολύ ευρύτερη.

Ένας άνθρωπος μπορεί να βιώσει έντονο άγχος όταν φεύγει από μια σχέση, αλλά και όταν δημιουργεί μια νέα. Μπορεί να πανικοβληθεί όταν χάσει έναν άνθρωπο, αλλά και όταν αρχίσει να χρειάζεται κάποιον πολύ περισσότερο. Μπορεί να δυσκολευτεί όταν εγκαταλείπει το πατρικό σπίτι, αλλά και όταν αποκτά μια θέση μεγαλύτερης επαγγελματικής ή προσωπικής αυτονομίας.

Η αυτονομία έχει πάντοτε δύο όψεις.

Αποτελεί ελευθερία, αλλά σημαίνει επίσης αποχωρισμό.

Η εγγύτητα προσφέρει ασφάλεια, αλλά δημιουργεί επίσης εξάρτηση και επομένως τη δυνατότητα απώλειας.

Για ορισμένους ανθρώπους αυτή η σύγκρουση μπορεί να παραμένει σε μεγάλο βαθμό ασυνείδητη. Επιθυμούν έντονα την ανεξαρτησία τους αλλά ταυτόχρονα φοβούνται την απώλεια του προστατευτικού αντικειμένου. Επιθυμούν μια στενή σχέση αλλά η ίδια η σημασία της σχέσης αυξάνει την ευαλωτότητά τους.

Η κρίση πανικού μπορεί να εμφανιστεί ακριβώς σε τέτοιες μεταβατικές στιγμές.

Ο φόβος της επόμενης κρίσης

Μετά την πρώτη ή τις πρώτες κρίσεις συμβαίνει συχνά κάτι καθοριστικό: ο άνθρωπος δεν φοβάται πλέον μόνο αυτό που συνέβη.

Αρχίζει να φοβάται ότι θα ξανασυμβεί.

Το σώμα γίνεται αντικείμενο συνεχούς παρακολούθησης.

Ένας επιπλέον καρδιακός παλμός παρατηρείται αμέσως. Μια στιγμιαία ζάλη αποκτά σημασία. Μια αλλαγή στην αναπνοή ενεργοποιεί συναγερμό.

Ο άνθρωπος αρχίζει να ρωτά:

«Μήπως ξεκινάει;»

Η παρατήρηση αυξάνει την ένταση, η ένταση δημιουργεί περισσότερες σωματικές αισθήσεις και αυτές επιβεβαιώνουν τον φόβο.

Σταδιακά μπορεί να δημιουργηθεί ένας ολόκληρος τρόπος ζωής οργανωμένος γύρω από την αποφυγή της επόμενης κρίσης.

Δεν είναι πλέον μόνο ο πανικός που περιορίζει τον άνθρωπο.

Είναι η προσπάθεια να εξασφαλίσει ότι δεν θα πανικοβληθεί ποτέ ξανά.

Η αποφυγή και η συρρίκνωση της ζωής

Ο άνθρωπος μπορεί αρχικά να αποφεύγει μόνο το μέρος στο οποίο συνέβη μια κρίση.

Ύστερα μπορεί να αποφεύγει την οδήγηση, τα μέσα μεταφοράς, τα αεροπλάνα, τους κλειστούς χώρους, τα πλήθη, τις ουρές ή την απομάκρυνση από το σπίτι.

Σε ορισμένες περιπτώσεις αναπτύσσεται αγοραφοβική συμπτωματολογία: ο φόβος αφορά καταστάσεις από τις οποίες η διαφυγή φαίνεται δύσκολη ή στις οποίες η βοήθεια δεν θα είναι άμεσα διαθέσιμη εάν εμφανιστεί πανικός.

Η παρουσία ενός συγκεκριμένου ανθρώπου μπορεί να γίνει προϋπόθεση για τη μετακίνηση.

Το τηλέφωνο πρέπει να είναι φορτισμένο.

Πρέπει να υπάρχει νοσοκομείο κοντά.

Πρέπει να γνωρίζει κανείς πού βρίσκεται η έξοδος.

Όλες αυτές οι συμπεριφορές είναι κατανοητές προσπάθειες προστασίας. Ταυτόχρονα όμως μπορούν να δημιουργήσουν έναν ολοένα στενότερο κόσμο.

Κάθε αποφυγή προσφέρει βραχυπρόθεσμη ανακούφιση αλλά μπορεί να ενισχύει την πεποίθηση ότι η κατάσταση ήταν πράγματι επικίνδυνη και ότι ο άνθρωπος σώθηκε επειδή την απέφυγε.

Έτσι, η ζωή αρχίζει να οργανώνεται γύρω από την πρόληψη της καταστροφής.

Ο άλλος ως εγγύηση ασφάλειας

Σε αρκετές περιπτώσεις ο πανικός αποκαλύπτει με ιδιαίτερη καθαρότητα τη σημασία του άλλου στη ρύθμιση του άγχους.

Ο άνθρωπος μπορεί να αισθάνεται ασφαλής όταν βρίσκεται μαζί με τον σύντροφό του αλλά όχι όταν είναι μόνος. Μπορεί να οδηγεί μόνο εάν κάποιος τον συνοδεύει. Μπορεί να χρειάζεται να γνωρίζει ότι υπάρχει κάποιος διαθέσιμος στο τηλέφωνο.

Ο άλλος αποκτά τότε τη λειτουργία ενός εξωτερικού ρυθμιστή.

Η ανάγκη αυτή δεν πρέπει να αντιμετωπίζεται περιφρονητικά ως «εξάρτηση». Χρειάζεται να κατανοηθεί.

Τι ακριβώς προσφέρει η παρουσία του άλλου;

Προστασία;

Τη βεβαιότητα ότι κάποιος θα επέμβει;

Την αίσθηση ότι ο άνθρωπος δεν θα μείνει μόνος εάν καταρρεύσει;

Τη δυνατότητα να μεταβιβαστεί προσωρινά σε κάποιον άλλον η ευθύνη της επιβίωσης;

Η θεραπευτική διερεύνηση μπορεί να οδηγήσει σε πολύ πρώιμες εμπειρίες ασφάλειας, αποχωρισμού, απώλειας ή απρόβλεπτης διαθεσιμότητας των σημαντικών αντικειμένων.

Η ανάγκη ελέγχου

Μετά από επαναλαμβανόμενες κρίσεις, πολλοί άνθρωποι αναπτύσσουν ισχυρή ανάγκη να ελέγχουν το περιβάλλον τους.

Πρέπει να γνωρίζουν πού θα πάνε, πόσο θα μείνουν, πώς θα φύγουν, ποιος θα βρίσκεται εκεί και τι θα συμβεί εάν αισθανθούν άσχημα.

Ο έλεγχος δεν αποτελεί απλώς ιδιοσυγκρασιακό χαρακτηριστικό. Μπορεί να λειτουργεί ως άμυνα απέναντι στην εμπειρία της αβοηθησίας.

Εάν γνωρίζω τα πάντα, δεν θα αιφνιδιαστώ.

Εάν μπορώ να φύγω, δεν θα παγιδευτώ.

Εάν υπάρχει κάποιος μαζί μου, δεν θα είμαι αβοήθητος.

Εάν παρακολουθώ συνεχώς το σώμα μου, θα προλάβω την καταστροφή.

Το παράδοξο είναι ότι όσο περισσότερο επιχειρεί ο άνθρωπος να εξασφαλίσει απόλυτο έλεγχο, τόσο περισσότερο επιβεβαιώνει στον εαυτό του ότι χωρίς αυτόν τον έλεγχο βρίσκεται σε κίνδυνο.

Η ασφάλεια μετατρέπεται έτσι σε κάτι που πρέπει διαρκώς να κατασκευάζεται.

Δεν υπάρχει μία προσωπικότητα πίσω από τη διαταραχή πανικού

Η διαταραχή πανικού δεν αντιστοιχεί σε μία συγκεκριμένη δομή προσωπικότητας.

Το ίδιο σύμπτωμα μπορεί να εμφανιστεί σε ανθρώπους με πολύ διαφορετική ψυχική οργάνωση και να επιτελεί διαφορετική λειτουργία.

Σε έναν άνθρωπο μπορεί να σχετίζεται κυρίως με μια νευρωτική σύγκρουση ανάμεσα σε επιθυμίες και απαγορεύσεις. Σε άλλον μπορεί να οργανώνεται γύρω από έντονο φόβο εξάρτησης και εγκατάλειψης. Σε άλλον μπορεί να συνδέεται με ναρκισσιστική ευαλωτότητα και τον φόβο απώλειας του ελέγχου ή δημόσιας ταπείνωσης. Και σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να πλησιάζει βαθύτερες αγωνίες αποδιοργάνωσης και απώλειας της συνοχής του εαυτού.

Γι' αυτό η διάγνωση της διαταραχής πανικού δεν αρκεί για να γνωρίζουμε τι συμβαίνει ψυχικά στον συγκεκριμένο άνθρωπο.

Περιγράφει τι του συμβαίνει.

Δεν εξηγεί ακόμη γιατί του συμβαίνει.

Η κρίση πανικού μέσα στη θεραπευτική σχέση

Η θεραπεία προσφέρει τη δυνατότητα να παρατηρηθούν οι ίδιες δυναμικές όχι μόνο μέσα από τις αφηγήσεις του ασθενούς αλλά και μέσα στη σχέση με τον θεραπευτή.

Ο ασθενής μπορεί να χρειάζεται να γνωρίζει ότι ο θεραπευτής είναι διαθέσιμος. Μπορεί να δυσκολεύεται ιδιαίτερα με τις διακοπές, τις αργίες ή τις αλλαγές του θεραπευτικού πλαισίου. Μπορεί να φοβάται ότι θα πάθει κρίση μέσα στη συνεδρία ή στον δρόμο προς αυτήν. Μπορεί να αναζητά από τον θεραπευτή μια απόλυτη διαβεβαίωση ότι δεν θα ξανασυμβεί.

Αυτές οι αντιδράσεις δεν αποτελούν δευτερεύουσες δυσκολίες.

Μπορούν να αποκαλύπτουν τον ίδιο τον τρόπο με τον οποίο το άτομο οργανώνει την ασφάλεια, την εξάρτηση, τον αποχωρισμό και τον έλεγχο.

Εάν ο θεραπευτής περιοριστεί στον ρόλο εκείνου που καθησυχάζει κάθε φορά τον ασθενή ότι «δεν θα πάθει τίποτε», υπάρχει κίνδυνος να μετατραπεί σε ακόμη ένα εξωτερικό μέσο ασφάλειας.

Η ψυχαναλυτική εργασία επιδιώκει κάτι βαθύτερο: να καταστεί σταδιακά δυνατό να κατανοηθεί τι ακριβώς χρειάζεται να εγγυάται ο θεραπευτής και γιατί η απουσία αυτής της εγγύησης γίνεται τόσο απειλητική.

Από την καταστροφή στην αναπαράσταση

Η θεραπεία της διαταραχής πανικού δεν χρειάζεται να επιλέξει ανάμεσα στο σώμα και στον ψυχισμό. Το σώμα είναι πραγματικό, το άγχος είναι πραγματικό και οι σωματικές αντιδράσεις είναι πραγματικές.

Το ζητούμενο είναι να μπορέσει αυτό που εμφανίζεται αρχικά ως ανεξήγητη σωματική καταστροφή να αποκτήσει σταδιακά ψυχική ιστορία και νόημα.

Τι είχε συμβεί πριν από την πρώτη κρίση;

Τι άλλαζε εκείνη την περίοδο;

Ποιος πλησίαζε ή ποιος απομακρυνόταν;

Τι επιθυμούσε ο άνθρωπος αλλά δυσκολευόταν να αναγνωρίσει;

Τι φοβόταν ότι θα χάσει;

Ποιο συναίσθημα δεν μπορούσε να γίνει ανεκτό;

Τι σημαίνει για εκείνον να χρειάζεται κάποιον;

Τι σημαίνει να βρίσκεται μόνος;

Τι σημαίνει να μην ελέγχει;

Σταδιακά, η εμπειρία που προηγουμένως μπορούσε μόνο να εκφορτιστεί μέσα από το σώμα μπορεί να αρχίσει να συνδέεται με λέξεις, αναμνήσεις, σχέσεις και συναισθήματα.

Ο πανικός παύει τότε να αποτελεί ένα εντελώς ξένο γεγονός που επιτίθεται απρόβλεπτα στον άνθρωπο.

Αρχίζει να εντάσσεται στην ψυχική του ζωή.

Η θεραπευτική αλλαγή δεν συνίσταται απλώς στο να μάθει κάποιος ότι η ταχυκαρδία δεν σημαίνει πως πεθαίνει. Αυτή η γνώση μπορεί να είναι σημαντική, αλλά δεν εξαντλεί το πρόβλημα. Η βαθύτερη αλλαγή αφορά τη δυνατότητα να αντέχει κανείς μεγαλύτερες ποσότητες συναισθηματικής εμπειρίας χωρίς να αισθάνεται ότι απειλείται η ίδια η ψυχική ή σωματική του ύπαρξη.

Να μπορεί να φοβάται χωρίς να καταρρέει.

Να μπορεί να εξαρτάται χωρίς να αισθάνεται αβοήθητος.

Να μπορεί να αποχωρίζεται χωρίς να βιώνει τον αποχωρισμό ως καταστροφή.

Να μπορεί να αισθάνεται την ένταση του σώματός του χωρίς να πρέπει αμέσως να τη μεταφράζει ως επικείμενο θάνατο.

Και κυρίως, να μπορεί να αναγνωρίζει ως δικό του ψυχικό βίωμα εκείνο που προηγουμένως μπορούσε να εμφανιστεί μόνο ως κάτι τρομακτικό που του συνέβαινε.

Η κρίση πανικού είναι από τις πιο βίαιες μορφές με τις οποίες μπορεί να εμφανιστεί το άγχος. Μέσα σε λίγα λεπτά ο κόσμος, το σώμα και η αίσθηση ασφάλειας μπορούν να αλλάξουν δραματικά. Όμως η βιαιότητα του συμπτώματος δεν σημαίνει ότι το σύμπτωμα στερείται νοήματος.

Όταν η κρίση αρχίσει να συνδέεται με την ιστορία, τις σχέσεις, τις συγκρούσεις και τις αγωνίες του συγκεκριμένου ανθρώπου, εκείνο που προηγουμένως μπορούσε μόνο να βιωθεί ως καταστροφή μπορεί σταδιακά να γίνει ψυχικά αναπαραστάσιμο.

Και ό,τι μπορεί να αναπαρασταθεί, μπορεί πλέον να αρχίσει να γίνεται αντικείμενο σκέψης αντί να χρειάζεται να βιώνεται αποκλειστικά ως πανικός.

Κοινωνικό Άγχος και Φοβίες: Ο Φόβος του Άλλου, της Έκθεσης και του Κινδύνου